等级医院评审现场检查方法.ppt

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,河北联合大学附属医院评审办刘志勇,等级医院评审-现场检查方法追踪检查法,医院评审基本情况,评审周期及升降等级要求评审周期：

4年；评审结论：

甲等、乙等、不合格；包括四项内容1.书面评价；2、医疗信息统计评价；3、社会评价；4、现场评价,医院评审基本情况,评审评价方法,新标准的特点,全新的标准设置方法（CBA,体现PDCA）,3,Title,Title,追踪方法学TracerMethodology,2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI评价。

2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法，在评审工作中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一,追踪方法学TracerMethodology,是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法。

收集各种来源的数据，聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。

让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。

过程管理,患者角度,现场评估,追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。

在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。

追踪方法学TracerMethodology,包括：

个案追踪和系统追踪评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。

研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自于系统失误,个案追踪法-追踪目的,评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。

追踪过程：

患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。

评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。

是本轮医院评审的重要创新点（三大创新之一）,个案追踪法,标识、宣传、防滑/跌倒、隐私等设施,病人视角,个案追踪法-医院参与者,在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。

包括：

护士、医师、治疗师病历管理者、助手、药剂人员检验人员和辅助人员。

可涉及资料、部门等,尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题,个案追踪法-患者选择标准,通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。

可能包括：

急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。

个案追踪法-患者选择,个案追踪法-患者选择,必选患者,病情危重,手术、介入、化疗,急诊入院,个案追踪法-追踪过程,审查病历,诊疗过程,用药过程,感染预防和控制,审查诊疗计划,如追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。

个案追踪法-追踪过程,数据使用,环境,医疗设备,与患者/家属交流,应急管理、患者转运,正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、数据发布等,环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色,设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责,诊疗过程,个案追踪检查实例,该病人评估与护理用药情况口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤疼痛评估与控制健康教育出院计划“危急值”报告制度及执行情况。

选定住院病人吴先生：

行心脏手术、现患肺炎治疗。

第一步：

1.病人目前所处的科室。

提问护士：

查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护急诊会诊的执行情况,第一步：

1.病人目前所处的科室-询问病人,是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；,你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。

第二步急诊室与收住院前处置过程,提问：

（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况

（2）相关科室如何配合：

检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接,第三步放射科：

病人接受X检查,

（1）病人评估与再评估

（2）与放射科员工的访谈：

（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知（3）是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。

第四步检验科,

（1）标本收集与处理：

如何收集？

如何防止错收？

符合院感要求登记？

转接？

（2）血生化检测情况（3）检测结果的评估：

传送（登记簿时间、结果、接送信息人员、病区护士采取措施如通知*医师等）（4）是否建立“危急值”报告制度,第五步.ICU,

（1）与急诊室、医技科室沟通情况

（2）急诊室收住院有否延迟（3）病人评估与再次评估、出入ICU评分（4）用药情况（抗菌药物、特殊药物）（5）口头医嘱情况（6）评价设备状况（7）告知与健康教育情况,检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心查对科室的危急值登记、病程记录、医嘱等是否互相吻合关键环节病人的交接呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管与相关职能部门沟通、访谈,第六步.药房,

（1）高危药物及监测情况

（2）配药过程（3）药物应用相关资料（4）用药告知与教育（5）出院用药情况,设备使用、维修、保养记录确认该病人所应用耗材来源、去向；生产厂家、合格证等相关台账。

第七步.设备科,第八步康复治疗,

（1）病人评估与再评估

（2）目标设定（3）健康教育（4）疼痛评估与相关文件（5）出院计划以上过程中随时加:

停电、停水网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。

信息聚焦,1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备,康复能力训练2.急诊室：

分诊入院与再住院急诊会诊给药程序，尤其高风险药物患者交接3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象,6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控卫生部医管司,患者个案追踪地图7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估,目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练,患者信息聚焦范围症状：

肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:

充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:

急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告危急值报告,追踪检查主要包括以下步骤：

1、了解该病人在急诊室治疗程序。

包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。

2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。

如病人知情同意用药、病情监护等情况。

3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。

4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。

5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。

6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。

6步走：

检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。

追踪主线及要点,某“肿瘤住院手术”患者必涉及的诊疗过程至少涉及评审标准62款（核心标准7款），340个评价点,住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）患者病情评估优质护理病历书写诊疗行为分级护理病案首页填报诊疗方案护理文件书写病历质量监控跌倒、坠床、压疮风险评估与防范护理技术操作,术前准备,入院,门诊,麻醉、手术,术后诊疗,出院,门诊服务就诊环境,入院服务入院流程,术前病情评估手术分级授权术前讨论手术风险评估手术知情同意手术部位识别、标示手术安全核查预防性抗菌药使用麻醉分级授权麻醉前病情评估麻醉前讨论麻醉风险评估麻醉计划麻醉知情同意,手术过程管理麻醉记录麻醉效果评定麻醉复苏术后镇痛麻醉并发症管理病理检查,术后病程记录术后诊疗术后并发症管理住院日管理化疗药物的使用多学科综合诊疗,出院流程出院服务出院健康教育出院指导随访,33,化疗病人,对1例化疗病人进行追踪：

至少涉及220个评价点,34,35,评价要点：

身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等,36,2、系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,目前使用的系统追踪方法有四种：

3,three,药物管理,医院感染,改进质安,设备管安,Negative,Internalfactors,Externalfactors,Positive,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。

通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。

这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

3、个案追踪与系统追踪的结合应用,个案追踪与系统追踪的结合应用,小结,追踪检查法是过程质量管理的有效方法，从“病人安全”、“以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进。

追寻存在的疏失改进完善系统提高执行力目标“零缺陷”,Thanksforyourlistening!