新生儿先天性心脏病筛查同意书文档格式.docx

新生儿先天性心脏病筛查同意书文档格式.docx

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（1）我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：

日期：

_____年___月__日

身份证号码（母亲）：

电话：

_______________通讯地址：

（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

筛查技术人员陈述

我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：

____________日期：

郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本

筛查机构：

登记时间：

序号

婴儿

姓名

性别

状态

出生日期

母亲

身份证号

心脏杂音

血氧饱和度

筛查结果

筛查日期

筛查医师签字

阴性

阳性

右手

任意脚

*婴儿状态填写：

正常、拒绝筛查、重症转诊、活产死亡。

说明：

筛查结果异常判定标准：

（心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者，均为筛查结果阳性）

1、心脏杂音听诊；

2级及以上杂音者

2、经皮血氧饱和度测定；

1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者；

2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%，或右手与任一足经皮血氧饱和度差异＞3%者，于2—4小时内重复测定后，结果无变化者

新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根

婴儿于年月日在

医院接受了新生儿先天性心脏病筛查，

经评估婴儿存在以下风险，建议于7日内至

医院进行先天性心脏病诊断：

心脏杂音：

□无□一级□二级

□三级□四级□五级□六级

右手血氧饱和度：

任意脚血氧饱和度：

婴儿监护人（签字）：

监护人联系电话：

转诊医师（签字）：

转诊日期：

（左联服务机构留存，右联交至服务对象）

医院：

接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病诊断：

转诊医疗机构（盖章）：

郑州市新生儿先天性心脏病筛查

阳性转诊登记本

筛查

婴儿姓名

民族

详细地址

联系人

与婴儿关系

联系方式

转诊医疗机构

转诊医师

签名

郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本

诊断机构：

母亲身份证号

诊断信息

诊断结果

诊断日期

诊断医师签名

新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根

婴儿于年月日在

医院接受了新生儿先天性心脏病诊断，经评估婴儿存在以下风险，建议至

医院进行先天性心脏病评估、治疗：

□动脉导管未闭PDA

□房间隔缺损ASD

□室间隔缺损VSD

□肺动脉瓣狭窄PS

□法洛四联症TOF

□复杂性先天性心脏病CCHD

□先天性卵圆孔未闭PFO

□其他心脏病：

婴儿监护人（签字）：

新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单

接受了新生儿先天性心脏诊断，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗：

郑州市新生儿先天性心脏

诊断阳性转治登记本

诊断

转治医疗机构

诊断医师

郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本

治疗机构：

评估日期

评估结果

是否

手术

手术类型

结果

治疗医师签字

注：

“评估结果”填写：

维持原诊断、修正诊断。

“手术类型”填写：

开胸手术、经导管介入、镶嵌治疗。

“结果”填写：

治愈、好转、未愈、死亡、自动出院、其他。