技术操作流程四.docx
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技术操作流程四
2017年技术操作流程（四）
八十九中心静脉压（CVP）测量操作流程…………………………………153
九十气管导管/气管套管气囊内压测量操作流程………………………………154
九十一乳房按摩操作流程…………………………………………………155
九十二皮肤、伤口、造口护理操作流程…………………………………………………156
九十三压疮护理操作流程………………………………………………………………157
九十四造口护理操作流程………………………………………………………………159
九十五血糖测定技术操作流程………………………………………………………160
九十六胰岛素笔使用护理技术操作流程…………………………………………………161
九十七腹围测量护理技术操作流程………………………………………………………162
九十八静脉留置针封管护理技术操作流程………………………………………………163
九十九冰袋使用技术操作流程…………………………………………………………164
一OO下肢康复器使用的理技术操作流程………………………………………………165
一O一外来手术器械交接流程…………………………………………………………166
一O二输血器使用操作规范与流程…………………………………………………167
一O三口服药给药查对流程………………………………………………………………168
一O四皮下、肌内注射给药查对流程…………………………………………………169
一O五静脉输液给药查对流程……………………………………………………………170
一O六输血查对流程……………………………………………………………171
一O七医嘱查对流程……………………………………………………………172
一O八患者身份识别流程………………………………………………………………173
一O九压疮预防操作流程………………………………………………………………174
一一O医院患者入、出院护理工作制度及服务流程………………………………………175
参考文献
［1］临床护理技术操作执行手册（第4版）.天津市护理质控中心.2014.
［2］丁淑珍.临床护理工作规范管理流程手册（第1版）［M］北京：
人民军医出版社，2011.
［3］舒春明，张士相，金则选..医院护理管理手册（第1版）［M］.北京：
人民军医出版社，2012.
八十九中心静脉压（CVP）测量操作流程
了解患者得病情，意识状态、合作程度、体位及凝血状况。
如患者清醒，
评估
向其讲解测量中配合的注意事项。
评估有无影响CVP值测量的干扰因素，如静脉导管植入深度及通畅情况、
压力换能器坐标位置、输注液体的粘稠度等。
护士准备洗手，戴口罩，帽子。
准备
用物准备一次性压力传感器、压力导线、压力模块、水平尺、生理盐水
液体、酒精面片、输液架、传感器固定架。
环境准备安静、整洁、光线充足。
监察中心静脉导管植入深度，核对记录，评估有无脱出。
借助患者取平卧位，充分暴露置管部位及各腔管路，不能平卧者，可取低坡卧位或侧卧位。
连接测压管路及测压装置，保证测压系统连接正确、紧密、排尽空气。
测量
使用水平尺校准压力换能器置于右心房水平（腋中线第四肋间）。
保证测压管路通畅勿扭曲打折。
暂停中心静脉导管输液，用生理盐水冲洗主腔通道。
按转监护仪的调零钮及定标，校准真确，监护仪自动调零后，使测压管与静脉管相同，正确测压。
随时观察监护仪（CVP）曲线变化及CVP值。
每次测压前均应矫正压力传感器零点。
测量后关闭测压管路，将主腔通道与输液器连接。
整理
整理床单位，协助患者舒适卧位。
在重症记录上记录检测数值。
评价
测量数值是否正确。
是否存在影响测量的干扰因素。
九十气管导管/气管套管气囊内压测量操作流程
评估气管导管和气切套管的型号、插管深度及气囊充盈情况。
评估
观察患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机参数。
了解患者病情、意识状态、合作程度、清醒患者向其告知压力气囊测量的目的及意义。
准备
护士准备洗手，带口罩、帽子。
用物准备囊压测量表、吸痰用物、负压吸引器一套、0.9%NS100ml。
环境准备安静、整洁，光线充足。
携用物至患者旁，向患者做好解释，嘱患者测量过程中尽量保持安静呼吸勿咳嗽。
协助患者取半卧位或平卧位，充分暴露气囊外露充气口。
测量
测量前进行声门下分泌物引流，避免囊上分泌物逆行感染入肺。
将囊压测量表接于气管导管/气管套管气囊充气口处，测量气囊内压力。
机械通气气囊内压控制在25~30cmH2O，非机械通气宜控制在15~20cmH2O。
囊内压充气不足时，使用囊压测量表充气至适当压力（也可使用一次性注射器进行充气）。
分离测压装置并记录囊内压数值。
整理
整理用物，协助患者舒适卧位，保证患者安全。
指导要点
嘱患者测量过程中平静呼吸，勿咳嗽。
评价
压力测量数值是否正确。
气囊内压是否保持在正常范围。
九十一乳房按摩操作流程
评估产妇母乳喂养知识及技能掌握程度
评估评估乳房对乳汁分泌情况
评估产妇一般情况，自理能力、合作程度
护士准备：
衣帽整洁，洗手
准备用物准备：
大口清洁容器，毛巾，脸盆（内盛温水）
环境准备：
整洁安静温度适宜隔帘遮挡
做好解释，使产妇放松取得合作
协助产妇选择舒适体位，合理暴露乳房
清洁乳房及乳头，将热毛巾敷一侧乳房3-5分钟后，再开始按摩
乳房按摩护士一只手置于乳房下托起乳房，另一只手用手掌的大小鱼际从
乳房边缘向乳头方向环形按摩乳房，同时轻轻拍打，抖动，促进乳汁通畅
将容器靠近乳房，拇指及食指放在距乳头根部2cm处的乳晕上两指相对有
节奏的向胸壁方向轻轻下压，反复一压一放，以不引起疼痛为宜
一侧乳房按摩3-5分钟，两侧交替，持续时间以20-30分钟为宜
告知产妇母乳喂养知识，哺乳方法
指导要点指导产妇自我按摩乳房技巧
指导产妇佩戴合适的乳罩
乳房硬结是否变软，乳汁是否通畅
评价
产妇及家属是否掌握乳房按摩法
了解患者的营养情况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。
九十二皮肤、伤口、造口护理操作流程
评估患者压疮易患部位。
评价
指导要点
教会患者预防压疮的措施，指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。
保持皮肤干燥清洁。
严格交接：
对高危患者床头悬挂标识，每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
加强营养：
根据患者病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。
皮肤保护：
温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。
保持床单位清洁、干燥、无褶皱。
肛周涂抹保护膜，防止大便刺激。
对大小便失禁患者及时局部处理。
保持清洁干燥，放置便器时防止托推拉等动作。
高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体辅料保护，皮肤薄脆者慎用。
减压措施：
对活动能力受限的患者，每两小时变换体位一次，保持患者舒适。
长期卧床患者可使用充气气垫床或采取局部减压措施。
骨突处皮肤使用透明贴或减压贴保护。
准备
评估
告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。
护士准备：
衣帽整洁，洗手，戴口罩。
用物准备：
治疗盘、皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体辅料、温水、毛巾、清洁被服、视患者情况可备减压垫（海绵垫、水垫、减压贴）。
环境准备：
环境清洁、安静，光线充足，必要时遮挡患者。
及时评估：
根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况
压疮预防
指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
对高危压疮患者预防措施是否到位，有效预防压疮发生
患者/家属是否知晓预防压疮的具体措施。
告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。
辨别压疮分期，观察压疮部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。
环境准备：
环境清洁、安静，光线充足，必要时遮挡患者。
护士准备：
衣帽整洁，洗手，戴口罩。
评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
评估患者病情、意识、活动能力及合作程度
可疑深部组织损伤
表现：
由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
处理：
变换体位，禁止压迫，保持皮肤清洁干燥，使用水胶体敷料保护，皮肤薄脆者禁用。
Ⅰ期（淤血红润期）
表现：
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突处。
处理：
防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用帖膜保护。
Ⅱ期（验证浸润期）
表现：
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
处理：
水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压；促进上皮组织恢复。
皮肤薄脆者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。
Ⅲ期（浅度溃疡期）
表现：
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨头尚未暴露，可有结痂皮下隧道。
处理：
有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。
Ⅳ期（深度溃疡期）
表现：
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
处理：
针对性换药，自溶性清创，保护暴露组织，促进肉芽组织生长等，有专业人员进行全面评估给予综合治疗。
不可分期
表现：
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂或痂皮。
压疮处理
准备
用物准备：
治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料（薄膜类、水胶体类、藻酸盐类等）、20ML注射器、无菌生理盐水、尺。
评估
九十三压疮护理操作流程
指导要点
评价
患者/家属是否知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
对压疮患者是否实施恰当的护理措施，促进创面愈合。
指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
告知患者及家属发生压疮的目的的相关因素、预防措施和处理方法。
处理：
由专业人员进行自容性清创处理或利器清创，结合全面评估进行综合治疗。
九十四造口护理操作流程
评估
准备
患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度等。
观察造口部位、大小，造口粘膜血液循环情况，造口周围皮肤情况。
向患者解释换药的目的及注意事项，取舒适卧位。
护士准备：
衣帽整洁、洗手、戴手套。
用物准备：
治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子2把、生理盐水棉球、消毒液面球、
剪刀、造口度量尺、造口袋（一件式或两件式）、防水垫。
依具体情况备温水、卫生纸、柔软小毛巾等。
环境准备：
整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。
评价
是否根据造口情况选择适宜的造口用品，是否做到造口的有效清理，操作是否规范。
有无肠造口粘膜水肿、充血，造口疝，造口狭窄等并发症的发生。
患者及家属是否掌握造口的自我护理方法。
指导患者掌握剧烈咳嗽时按压腹部的方法，防止造口疝的发生。
指导患者观察造口粘膜及周围皮肤情况，如有异常及时通知护士。
引导患者参与造口的自我管理，使其逐步学会清理更换。
粘贴造口袋，以提高自我护理能力。
指导患者合理膳食，训练排便。
整理衣服及床单位，协助患者舒适卧位。
处理用物，两件式造口袋使用后用清水冲洗干净，晾干备用。
洗手、记录。
一件式造口袋：
用造口度量尺量造口外径。
裁剪造口袋底板（直径超过造口外径约2cm）。
揭去底板衬纸，袋口朝下对准造口位置自下而上，由内向外轻压底盘1~3min，使底盘完全粘贴于造口周围皮肤，夹闭造口下端开口。
两件式造口袋：
将清洁造口袋直接固定在底盘上，夹闭造口袋。
用卫生纸擦拭干净造口周围的大便。
用生理盐水棉球擦拭造口粘膜。
用消毒棉球擦拭造口周围皮肤。
接口愈合后可用卫生纸初步清洁后用柔软的毛巾湛温水清洗造口周围皮肤，待皮肤晾干或用软纸吸干。
一件式造口袋：
用造口度量尺量造口外径。
裁剪造口袋底板（直径超过造口外径约2cm）。
揭去底板衬纸，袋口朝下对准造口位置自下而上，由内向外轻压底盘1~3min，使底盘完全粘贴于造口周围皮肤，夹闭造口下端开口。
两件式造口袋：
将清洁造口袋直接固定在底盘上，夹闭造口袋。
携用物至患者旁，核对患者，做好解释。
关闭门窗，注意保暖隔帘遮挡。
协助患者取平卧位或半卧位，稍偏向造口侧。
暴露伤口，铺放水垫。
指导要点
整理
粘贴造口袋
清洁创口
更换前准备
揭除造口袋
九十五血糖测定技术操作流程
准备
1.核对病人床号、姓名，评估病人、解释。
2.洗手、戴口罩、备齐用物、调校试纸代码。
3.再次核对床号、姓名。
1.消毒采血部位皮肤，待干。
2.准备采血笔，安装采血针头
3.
血糖测定
插入试纸于血糖仪测量口，完全推入。
4.将采血笔对准手指末端，准确到位，见滴血符号即滴入血样。
5.5秒后显示结果，记录于观察表
1.
整理
妥善处理废弃针头、试纸。
2.洗手、戴口罩。
九十六胰岛素笔使用护理技术操作流程
准备
1.核对、评估病人、解释
2.洗手、戴口罩、正确安装胰岛素笔及各配件。
1.
测定胰岛素笔
调试胰岛素笔，确保注射前胰岛素已处于针尖的注射状态
2.准确调节注射计量，准备注射
消毒
选择注射部位，消毒皮肤，待干
注射
垂直进针，完全按下注射推键，注射完毕停留6秒拔针
1、
整理
注射完毕，妥善处理废弃针头及用物
2、洗手，摘口
九十七腹围测量护理技术操作流程
整理
1.核对床号、姓名，评估病人，向病人讲解测量腹围的目的及方法，使病人配合
2.洗手，戴口罩，备齐用物并携至床旁
3.再次核对床号、姓名
体位
协助病人取仰卧位，双膝屈曲，解开裤带，脱裤至髂前上棘
整理
请病人放松，置卷尺于腹中部一周，卷尺英国肚脐测量
1.测量完毕，整理病人衣裤
整理、记录
2.告知病人测量结果并记录
3.整理床单位，询问病人需要
4.处理用物，洗手，摘口罩
九十八静脉留置针封管护理技术操作流程
准备
1.核对病人姓名、床号、评估病人
2.备齐用物、洗手、戴口罩
消毒
针头与肝素帽分离并消毒
1.
封管
正压封管
2.将留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端上拔掉针头
整理
整理用物，洗手，摘口罩
九十九冰袋使用技术操作流程
1.将冰块用水冲去棱角
准备冰袋
2.像冰袋内装冰块，1/2~2/3满
3.排气后夹紧袋口
4.擦干冰袋，倒提，检查，装入布套内
1.
备齐用物
携用物至床旁，核对床号、姓名
2.解释目的、注意事项，取得合作
评估
病情、意识、局部皮肤、合作程度。
放置
1.将冰袋放置所需部位。
2.高热:
置于前额、头顶、颈部、腋窝、腹股沟等处。
3.扁桃体术后：
颈前、颌下。
观察
观察效果，反应，体温降至39ºC以下取下冰袋，放置不超过30分钟，防冻伤。
1.取出冰袋，观察皮肤，取舒适体位。
整理
2.整理用物
3.降温者冰袋用后30分钟测体温。
4.作好记录，绘制体温单。
一OO下肢康复器使用的理技术操作流程
准备
备齐用物，携至床旁
1.
核对、评估
核对患者、解释目的、取得患者合作
2.评估患者肢体情况
摆体位
床上垫中单，机器纺织部于床上，协助患者摆好体位，调整机器位置并固定肢体，洗手
1.接通电源，开机检查机器运行状态
2.
开机
根据医嘱调节机器参数
3.先从小角度做起，患者适应后加至医嘱要求角度
关机
45分钟后关机，切断电源，取下下肢康复器
1.
整理
撤掉机器和中单，协助取舒适体位
2.整理用物和床单，洗手
1.
记录
宣教相关注意事项
一O一外来手术器械交接流程
步骤
阶段
备注
1
科室订货
为保证订货时间及时、种类准确，科主任直接与供货商联系订货
2
核实订单
供货商接科主任订单后与器械科联系，确认订单
3
准备消毒产品清单
器械科会同供货商确认需消毒产品清单（一式三份）
4
产品清点
待供货商携待消毒器械来院，会同供货商、供应室、手术室相关人员对所需消毒产品进行四方共同清单并签字确认
5
清单留档
器械科留档四方签字清点单
6
术后清点
手术后，供货商及手术室相关人员对术后未使用器械进行清单并签字，并将清点后数量、种类清单交由器械科保存。
7
术后清单留档
供货商将已签字术后清点单交由器械科留档
清点单样本：
供货商名称：
时间：
待消毒产品名称
规格
数量
特殊要求
术后数量
签字确认：
术后签字确认：
程序
申报
试行
修改
批准
培训
执行
时间
签字
一O二输血器使用操作规范与流程
1、使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全,
2、检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型号，静脉针规格符合要求。
3、严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对）。
4、在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。
应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。
5、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。
6、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应（包括溶血反应、发热反应、避免引发各种传染病等），如出现异常情况应及时处理，并报告医生。
7、输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血过程中常见问题
（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况及时处理。
8、一次输血器使用后严格规范化操作及时毁形、消毒、进行无害化处理。
一O三口服药给药查对流程
护士审核医嘱
审核医嘱无误
打印或转抄治疗单、执行单
双人核对：
由医嘱护士和另一名护士将执行单与医嘱核对，
无误后在执行单上双签字。
准备摆药
依据治疗单核对小药卡上患者姓名、床号。
按照治疗单摆药
摆口服药
三查：
分别在取药瓶时、取出所需药量放入药杯时、药瓶放回药柜时分别查
对药名、计量、药物性质等。
双人核对：
确认药品无误
持执行单核对床号、床头卡并扫描二维码确认，询问患者姓名，扫描腕带及药
物二维码，确认执行成功。
发药
如患者有疑问应核对无误后方可执行
查对：
1.服药前查对药名、剂量、药物性质等。
2.服药时查对药名、剂量等。
3.服药后再次确认药品无误。
医嘱处理
执行完毕应在执行单或临时医嘱单签字。
一O四皮下、肌内注射给药查对流程
护士审核医嘱
审核医嘱无误
打印或转抄治疗单、执行单
双人核对：
由医嘱护士和另一名护士将执行单与医嘱核对，无误后在执
行单上双签字。
准备药品
查对药品的相关内容：
如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药
物使用方法、用药时间等。
三查：
分别在抽吸药品前、中、后查对药品相关内容：
如药名、剂量、
配制药品
浓度等。
双人核对：
确认药品无误
持执行单核对并扫描患者腕带及床头卡确认信息。
执行注射治疗
如患者有疑问应核对无误后方可执行
三查：
1.注射前查对执行单与患者姓名、药名、剂量、浓度等是否相符。
2.即将注射时查对药品与患者是否相符。
3.注射后确认注射药品是否与执行单各项内容相符。
医嘱处理
注射完毕应在执行单或临时医嘱单签字。
一O五静脉输液给药查对流程
护士审核医嘱审核医嘱无误。
打印或转抄治疗单、执行单
双人核对：
由医嘱护士和另一名护士将执行单与医嘱核对，无误
后在执行单上双签字。
持执行单上医嘱内容准备液体及药品，查对液体及药品的相关内容：
药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等。
按执行单给药顺序进行分组摆液及药品。
双人核对：
摆液后双人核对确认药品无误。
准备液体及药品
医嘱处理
输液完毕应在执行单或临时医嘱单签字。
执行输液治疗
持执行单核对并扫描患者腕带及床头卡信息（姓名、年龄）扫描瓶签二维码确认执行成功。
如患者有疑问应核对无误后方可执行。
三查：
1.挂液前查对执行单与患者姓名、药品的瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。
2..穿刺前查对药品与患者是否相符。
3.输液后确认注射药品是否与执行单各项内容相符。
配制液体及药品
每组液体配制前将药品与执行单核对。
三查：
配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品相关内容：
如药名、剂量、浓度等。
将打印的输液瓶签粘贴输液瓶上，注明配页时间、配液人签字。
一O六输血查对流程
护士审核医嘱审核医嘱无误
打印或转抄治疗单
双人核对：
由医嘱护士和另一名护士将执行单与医嘱核对
无误后在执行单上双人签字
将交叉配血报告单与化验单核对
核对床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等。
第一次双人核对：
取血护士与血库人员共同查对血袋与输
持交叉配血报告单取血
血单的相关内容，如：
姓名、性别、年龄、病案号、科别、
床号、血型、有效期、储血号、交叉配血实验结果，及保
存血的质量、血量、采血袋装置是否完好
在血库相关记录上双人签字
输血前
第二次双人核对：
在治疗室2名医护人员共同核对交叉配
血报告与血袋标签上的相关内容。
另核对血袋有无破损、
血液颜色是否正常
第三次双人核对：
持交叉配血报告单核对床号、床头卡并扫描腕带二维码确认信息，
输血
询问患者姓名及血型，两名医护人员共同核对交叉配血报告单，与血袋标签上的相关内容，再次核对血液是否与患者相符，扫描腕带与输血瓶签确认执行成功，方可输血
输血后
在交叉配血报告单上双人签字并粘贴病历中
血袋低温保留24小时后按医疗废物处理
医嘱处理
操作完毕在临时医嘱单签字。
一O七医嘱查对流程
每班查对
查对医嘱类别
查对医嘱内容
查对医嘱执行情况
查对医嘱内容是否正确，是否与患者病情相符，如给药医嘱应先检查药物名称，计量，给药时间，给药途径
查对医嘱执行日期，时间，患者姓名，床号，住院号
将各类执行单的医嘱条目与医嘱单查对
检查医嘱内容与收费项目是否相符
检查医疗文件书写质量，检查病历排列顺序，体温单记录等
查对后在医嘱查对本上双人签字
查对方法同日查对
医嘱查对
双人查对
周查对
查对后在医嘱查对本上双人签字
查对方法同每班查对
夜班护士查对医嘱
日查对
总查对
升级会员 