局部血液循环障碍.docx

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局部血液循环障碍

局部血液循环障碍

学习目标

⏹学习目的

通过学习各种血液循环障碍的类型、概念、发病机制和病理变

化，对临床上常见的由血液循环障碍导致的疾病有个全面地认

识，并为该类疾病的临床检验工作打下扎实基础。

⏹知识要求

掌握淤血的概念，肝淤血、肺淤血的病理变化；血栓形成的概

念及其形成条件；栓塞和栓子的概念、栓子运行途径；梗死的

概念、病理变化。

熟悉血栓的类型及结局；栓塞的种类；梗死的原因、类型。

了解血栓形成过程及其对机体的影响；栓塞对机体的影响；梗

死对机体的影响与结局。

⏹能力要求

观察大体标本（充血、慢性肺淤血、槟榔肝、静脉内血栓）的

特点；用显微镜观察常见组织切片（肝、肺淤血）的病变特点。

本章内容

⏹局部循环血量的异常

⏹血液性状和血管内容物异常

⏹血管壁完整性和通透性的异常

⏹局部循环血量的异常

充血和缺血

⏹血液性状和血管内容物异常

血栓形成、栓塞、梗死

⏹血管壁完整性和通透性的异常

出血、水肿和积液

⏹什么是血栓？

⏹血管内为什么会有血栓？

⏹血栓是怎样形成的？

一、血栓形成Thrombosis

⏹概念

活体的心脏和血管内，血液发生凝固或

血液中某些有形成分凝集形成固体质块的

过程。

所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血栓与坏死血凝块的区别

⏹什么是血栓？

⏹血管内为什么会有血栓？

⏹血栓是怎样形成的？

二、血栓形成的条件和机制

⏹心、血管内膜损伤（主要条件）

⏹血流缓慢及涡流形成

⏹血液凝固性增加

二、血栓形成的条件和机制

⏹心、血管内膜损伤（主要条件）

⏹血流缓慢及涡流形成

⏹血液凝固性增加

内皮细胞

⏹心脏和血管内膜的损伤是血栓形成的主要原因。

⏹常见于动脉粥样硬化斑块溃疡灶、心肌梗死区的心内膜、风湿性和感染性心内膜炎、创伤或炎症性的动、静脉损伤部位等。

⏹还有，缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等引起全身广泛的内皮损伤，激活凝血过程，造成弥散性血管内凝血（DIC），在全身微循环内形成血栓。

二、血栓形成的条件和机制

⏹心、血管内膜损伤（主要条件）

⏹血流缓慢及涡流形成

⏹血液凝固性增加

血流状态改变

⏹血流速度缓慢和停滞是静脉血栓形成的主要因素。

⏹下肢深静脉和盆腔静脉血栓常见于心力衰竭、术后或久病卧床，也可伴发余有静脉曲X的患者。

⏹适当床上的活动

（屈伸肢体、按摩四肢肌肉，

或由家属被动活动肢体）。

鼓励尽早离床活动。

⏹深静脉，延续性血栓。

二、血栓形成的条件和机制

⏹心、血管内膜损伤（主要条件）

⏹血流缓慢及涡流形成

⏹血液凝固性增加

血液凝固性增高

⏹对久病卧床的患者，应鼓励多在床上做下肢运动，术后患者要早期下床活动。

长期输液者，避免输入对静脉有刺激性的溶液，并要经常更换输液部位。

⏹临床实践证明，持续服用小剂量阿司匹林（50~75mg/d）可使血小板内TXA2的生成减少，从而起到预防血栓形成的作用。

⏹血栓形成的患者应卧床休息，抬高患肢超出心脏水平，可减轻疼痛并利于静脉回流。

Ø保持大便通畅，避免用力排便造成血栓脱落栓塞。

Ø起床后可穿用弹力长统袜防治水肿。

⏹血栓形成的患者应早期使用抗凝剂治疗，治疗无效者可行静脉血栓摘除术。

⏹什么是血栓？

⏹血管内为什么会有血栓？

⏹血栓是怎样形成的？

三、血栓形成的过程和形态

⏹两个阶段:

Ø血小板的沉积与黏集

Ø血液凝固

血栓形成过程示意图

⏹什么是血栓？

⏹血管内为什么会有血栓？

⏹血栓是怎样形成的？

四、血栓的结局

五、血栓对机体的影响

⏹有利：

止血，预防出血，防止炎症扩散

⏹不利：

⏹阻塞动脉：

局部组织变性、萎缩、

缺血性坏死

⏹阻塞静脉：

局部淤血，水肿，

甚至坏死

⏹栓塞

⏹心瓣膜变形：

风湿性心脏病

⏹广泛性出血：

DIC

病例4

⏹患者，男，20岁。

因皮肤大面积烧伤急诊入院。

住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。

尸检见：

皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。

⏹该患者静脉血栓形成的条件？

⏹血栓的类型有哪些？

该病例的血栓最可能是哪种类型？

⏹血栓的结局有哪些？

该病例的血栓发生什么变化？

⏹患者，男，20岁。

因皮肤大面积烧伤急诊入院。

住院期间反复从股静脉输血输液，历时2月，终因抢救无效死亡。

尸检见：

皮肤大面积烧伤并化脓感染，股静脉、脾静脉、肠系膜上下静脉均有血栓形成并与血管壁粘连紧密，右肺中叶有一暗红色楔形出血性梗死。

⏹该患者静脉血栓形成的条件？

⏹血栓的类型有哪些？

该病例的血栓最可能是哪种类型？

⏹血栓的结局有哪些？

该病例的血栓发生什么变化？

外科护理工作中预防血栓形成

⏹对长期输液者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，预防静脉管壁受损；

⏹输注刺激性药物时，因避免药物渗出血管外；

⏹指导、鼓励和协助患者增加活动、避免血液淤滞；

⏹对于术后或产后患者若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应早期发现，警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时报告医师并协助处理。

⏹严重创伤后应及时补充血容量，在防止和治疗休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞的最重要措施，因此在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液尤为重要。

⏹吸烟患者应戒烟，以免因尼古丁刺激引起静脉收缩；

⏹进食低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流；

⏹下床活动时，穿弹力袜大小应合适，避免过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重；

⏹如果已经确诊为深静脉血栓，急性期患者应绝对卧床休息，注意保暖，床上活动时避免动作过大禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。

⏹恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。

⏹虽经药物治疗及手术治疗，仍有相当一部分下肢深静脉血栓患者留有后遗症，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。

⏹其表现为：

患肢沉重不适、胀痛，下肢水肿，浅静脉扩X，皮肤变薄，汗毛稀疏，小腿内侧出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡。

⏹下肢深静脉血栓形成后综合征以非手术治疗为主，包括穿弹力袜，使用抗凝、扩血管及促血管再生药，如阿司匹林、潘生丁等。

还可使用活血化淤的中药治疗。

如深静脉局限性狭窄或闭塞，可行静脉旁路术或转流术，还可行大网膜移植等手术以改善下肢静脉回流。

病例摘要

⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。

尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。

⏹概念

在循环血液中出现不溶于血液的异常物

质，随血液运行阻塞血管的现象。

阻塞血管的异常物质称为栓子。

⏹栓子的种类

固体（血栓、脂肪）、气体、液体

⏹魏尔啸另一著名发现是他对于肺动脉血栓栓塞的形成机制，因而提出了栓塞这一术语。

⏹他发现肺动脉中的血凝块是由来自静脉的血栓发展而来，并描述道：

“软化的血栓末端脱落下大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，这引起了常见的病理过程，我把这一过程命名为栓塞”。

一、栓子的运行途径

⏹一般同血流的方向一致

●左心、体循环动脉系统的栓子→动脉分支（脑、脾、肾、下肢）

●右心、体循环静脉系统的栓子→肺动脉主干或其分支

●门静脉系统的栓子（肠系膜上静脉和脾静脉）→肝内门静脉分支

●交叉性栓塞

●逆行性栓塞

二、栓塞的类型及其对机体的影响

⏹血栓栓塞——最常见

⏹肺动脉栓塞

栓子来源：

95%来自下肢深静脉

后果：

栓子大小、数量及机体状况

肺梗死（栓塞前已有肺淤血）

肺动脉栓塞症或肺卒中

⏹患者，男性，59岁，于一周前右下肢水肿，长时间乘坐飞机，下飞机后突然摔倒，随即呼吸、心跳停止，患者最可能的死亡原因是：

A.出血性胰腺炎

B.高血压病继发脑出血

C.左冠状动脉血栓栓塞

D.肺动脉血栓栓塞

E.肝硬变食道静脉破裂出血

⏹体循环的动脉栓塞

栓子来源：

左心或动脉系统

最常发生栓塞的器官:

脑、肾、脾、下肢等。

后果：

取决于栓塞的部位和动脉血液供应的状况。

病例6

⏹女，29岁，足月第一胎，头位，前置胎盘，上午10时因出现规律宫缩而入院，因宫缩弱，静脉滴注缩宫素（催产素）催产。

下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产，胎儿娩出10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血液不凝固，出血量达3000ml，患者出现头昏、胸闷、呼吸困难及发绀。

经输血及其他抢救无效，于下午6时死亡。

⏹羊水栓塞

⏹分娩过程中一种罕见严重的并发症，发病率为1/50000人，死亡率为20~40%。

⏹原因：

羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离。

⏹栓塞部位：

肺动脉小分支和肺泡壁毛细血管。

羊水栓塞

⏹血栓病患者的护理，应在医生指导下做被动肢体活动，禁止按摩；长期卧床初次起身时应缓慢，避免急剧，以防栓子脱落引起肺、脑、脾、肾、下肢动脉的栓塞。

⏹在妇产科，应加强产前检查，注意羊水栓塞的诱发因素，及时发现并处理前置胎盘、胎盘早剥等并发症；严密观察产程进展，密切关注产妇是否有突然发生的呼吸困难、发绀、烦躁不安、心率加快、面色苍白、四肢厥冷等临床表现，谨防羊水栓塞的发生。

⏹在骨科护理工作中，对于长骨骨折患者的处理应小心谨慎，尽量减少搬动，尽快固定患肢，因为早期制动既能减少骨折断端活动及组织的再损伤，又可降低脂肪栓塞的发生率.

⏹在对患者进行静脉输液前，应排出输液管及针头内的空气，输液完毕应及时拔针，防止发生空气栓塞。

⏹一旦发生，立即停止输液，为患者左侧卧位和头低足高（左侧：

肺动脉位于右心室下方，气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口；头低足高在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉）。

病例摘要

⏹患者，女性，35岁，因左下肢胫腓骨骨折用石膏固定5天，发现左下肢肿胀疼痛进行性加重，解除固定石膏改用夹板病情未见好转，中午坐起吃饭时突然胸痛、呼吸急促、咯血，迅速死亡。

尸解见有一长条混合血栓骑跨阻塞在左、右肺动脉干。

梗死Infarct

⏹概念

机体器官或局部组织由于动脉血流阻断（而侧支循环又不能代偿），而发生的

缺血性坏死。

一、梗死形成的原因和条件

⏹原因

⏹血栓形成——最常见

⏹动脉栓塞

⏹动脉痉挛

⏹血管受压闭塞

⏹DIC

二、梗死的病变及类型

⏹基本病变

局部组织缺血坏死

⏹病理变化

Ø梗死的形状与血管分布有关

Ø梗死灶的质地与坏死类型有关

Ø梗死灶的颜色与病灶内含血量有关

⏹类型

贫血性梗死、出血性梗死

两种不同梗死类型的比较

两种不同梗死类型的比较

⏹男，10岁，突发剧烈腹痛伴恶心呕吐。

病理活检标本所见：

肠管扩X，肠套叠，肠管暗红，局部发黑，肠管的病变为：

A.肠出血性梗死

B.动脉充血

C.静脉淤血

D.肠结核

E.慢性肠炎

三、梗死的影响和结局

⏹结局：

被肉芽组织机化

⏹对机体的影响：

取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位

心—心功能障碍、猝死脑—功能障碍、猝死

肾—腰痛、血尿肺—胸痛、咯血

肠—腹痛、便血、弥漫性腹膜炎

四肢、肺、肠等继发感染可引起坏疽

眼睛也会“中风”

⏹寒冬季节，气温骤降，高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的老年患者，除了预防各种心脑血管意外（如脑中风、心梗）的发生，还要小心眼睛也会“中风”。

⏹“眼中风”与脑中风一样，多发于中老年人，高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病是重要的基础病变。

⏹“眼中风”视网膜中央动脉阻塞可使90%的病人在90分钟内致盲，仅10%的病人因有不止一条血管供应视网膜而有可能使视力恢复到0.4或更好。

因此，“眼中风”的治疗必须争分夺秒，患者一旦出现上述症状，应紧急就医。

⏹为了保证生活质量，使视力免遭损害，高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等患者，一旦确诊，应密切随访，10年以内者，眼底检查每年一次，10年以上者，每半年一次，尽早发现眼底微血管相关改变，改善眼底血管功能，预防“眼中风”的发生。

⏹局部循环血量的异常

充血和缺血

⏹血液性状和血管内容物异常

⏹血管壁完整性和通透性的异常

⏹概念

机体局部组织或者器官的血管内

血液含量增多的状态。

⏹分类

动脉性充血和静脉性充血

一、动脉性充血（充血）Hyperemia

⏹概念

因动脉血量输入过多，引起局部组织或器官的血管内血

液含量增多的状态，又称主动性充血。

局部组织炎性充血，表现为红、肿、热。

⏹病理变化

肉眼：

充血的器官和组织轻度肿胀，色泽鲜红，

温度增高。

镜下：

充血的组织、器官内的小动脉和毛细血管

扩X，充满血液。

⏹后果

有利：

暂时性，改善血液循环。

不利：

引起出血（血管本身有病变时，如高血压、

动脉硬化和脑血管畸形等疾病）；

减压后充血→脑相对缺血→虚脱、晕厥。

二、静脉性充血（淤血）congestion

⏹概念

因静脉血液回流受阻，引起局部组织或器官的血管

内血液含量增多的状态，又称被动性充血。

⏹原因

•局部性淤血：

•静脉受压，如肿瘤压迫、绷带包扎过紧。

•静脉管腔阻塞，如血栓形成、栓塞。

•静脉血液坠积，如久病卧床患者。

•全身性淤血:

心力衰竭，如肺淤血、肝瘀血。

⏹病理变化

肉眼：

淤血的器官或组织肿胀，体积增大，质韧。

局部呈紫蓝色（发绀），温度降低。

镜下：

淤血区内的细静脉和毛细血管扩X，充满血

液。

肺淤血镜下改变模式图

肝淤血

⏹局部组织血液回流受阻而淤血、水肿

⏹局部组织缺血，甚至坏死

⏹当解除绷带时，由于压力突然解除使小动脉反射性扩X导致创面局部的减压后充血，局部创口有再出血的危险，还可继发脑供血不足，致头晕甚至昏厥。

⏹局部循环血量的异常

充血和缺血

⏹血液性状和血管内容物异常

⏹血管壁完整性和通透性的异常

出血、水肿和积液

⏹概念

血液（主要为红细胞）自心腔或血管逸出的过程。

⏹类型和原因

根据血管壁损伤的情况分类

1.破裂性出血：

见于血管机械性损伤，血管壁或心脏病变，血管壁（静脉、毛细血管）受侵蚀。

2.漏出性出血：

见于血管壁的损伤（淤血和缺氧、感染、中毒、VitC缺乏、过敏），血小板减少或功能障碍，凝血因子缺乏。

⏹后果

取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位：

Ø出血量少，不引起严重后果。

Ø出血量超过20%~25%时，

可发生失血性休克。

Ø超过50％，死亡。

Ø长期少量出血，引起缺铁性贫血。