胸外科值班要点.docx
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胸外科值班要点
胸外科值班备查
一、胸外科值班注意事项
1、值班医生要求在岗在位，不得擅自脱离工作岗位，不得在工作时间做与工作无关的事，如玩电脑游戏，打扑克等。
2、值班医生必须每日两到三次巡视病房，最后一次在晚间九点至九点三十之间，了解患者有无失眠、发热、咳嗽、疼痛等情况，特别是危重症患者。
3、如果你遇到不能自行解决的问题时，一定要寻求帮助！
二、急会诊（急诊、ICU或其它专科会诊）
1、急诊会诊：
A严重车祸、高处坠落伤引起的多发肋骨骨折，除胸部CT＋肋骨重建外，还要常规做颈椎正侧位及张口位片。
B严重胸外伤，呼吸困难，血压不稳，一侧呼吸音消失，疑有张力性气胸的，应先置胸腔闭式引流再去行影像学检查。
血压低于90mmHg，先用多巴胺升血压（200mg加入NS250ml，以每小时20~30ml静滴，即每分钟5~7滴），然后再做进一步检查。
C多发伤，有大咯血患者，先请麻醉科会诊气管插管，判断出血来源于口腔、咽喉还是气管支气管。
D多发性肋骨骨折合并血气胸患者，准备全麻下手术，或者准备使用呼吸机辅助呼吸的，一定要在患侧常规放置胸腔闭式引流，避免发生张力性气胸。
E需要急诊手术的胸外科情况有：
进行性血胸、食管损伤、气管损伤、膈肌损伤、刀刺伤、枪弹伤。
F急诊入院可能需要急诊手术的，如自发性气胸、咯血、多发伤等要急查血常规、血型、凝血功能、电解质、ECG等，做好术前有关同意书准备，并在术前将有关影像资料备齐。
G多发伤、胸外伤导致反常呼吸的，先加压包扎，消除反常呼吸，双侧严重反常呼吸的要先留置双侧胸腔闭式引流，再使用呼吸机辅助呼吸。
H张力性气胸要及时放出胸腔内的高压气体，立即在患侧放置胸腔闭式引流。
I开放性气胸，先封闭伤口（油纱或多层纱布覆盖），再按闭合性气胸原则处理。
J心包填塞需紧急引流（剑突下心包开窗引流）。
三、危重症处理
1、低血钾：
当血钾2.5左右时，为临床严重低血钾，随时有可能发生严重心律失常，导致心脏停搏，在与家属沟通告知相关风险后按以下方法处理：
请麻醉科急会诊留置深静脉，生理盐水50ml＋氯化钾1.5g静脉泵入，1.5h泵完后紧急复查血钾。
同时根据患者是否存在液体不足可予外周静脉同时补液。
若复查后血钾仍较低，可予重复补钾，直至3.5mmol/L左右，停止静脉泵入，改为静脉点滴。
（外科学总论中记载：
氯化钾每小时进入机体的量应＜20mmol,即1.5g；小儿补钾至4.0mmol/L左右停止补钾，成人至4.5mmol/L左右停止补钾；不能进食患者，每日常规补钾3.0g左右）
当容量不足，血压低时，先补充血容量并见尿（>40ml/h）补钾。
3－4g/d，并及时复查。
2、低血压：
常考虑血容量不足与心功能不全两方面因素。
（对于食管癌或贲门癌行吻合术后的患者，不应让其收缩压低于90mmHg，最好在100mmHg以上为好。
因收缩压过低，易致吻合口缺血坏死影响吻合口愈合。
）
1）血容量不足可通过CVP（正常值6－12cmH2O）来判断。
不足的话，可予补充晶体或胶体。
可参考外科学第五版总论P52，或第七版P42。
2）同时可予多巴胺160mg或200mg＋5%GS或NS50ml静脉泵入，以5ml/h起，根据血压调节。
最多可泵至20ml/h；或＋5%GS或NS250ml静滴（200mg加入NS250ml，以每小时20~30ml静滴，即每分钟5~7滴），
多巴胺的规格：
20mg/支。
使用的量，可按体重×3mg/kg来算，凑成整支。
3）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺却效果不佳，可予肾上腺素2mg＋5%GS或NS50ml,静脉泵入，以2－3ml/h起。
（5%GS或NS50ml＋肾上腺素0.03mg/kg×体重静脉泵入，2－3ml/h，据血压、心率调节。
）
4）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺却效果不佳，亦可使用多巴酚丁胺，用法同多巴胺。
3、低血糖：
常出现在糖尿病病人使用胰岛素治疗后的过程中。
症状：
出现心慌，出冷汗，乏力。
处理：
立即停用胰岛素，急测血糖，必要时用高糖50％G.S10－20mliv或经营养管注入。
可以进食病人，床边应备糖块、巧克力、饼干或可乐，必要时服用。
胰岛素控制血糖的病人，血糖控制在7－9mmol/L差不多了，尽量避免低血糖。
4、高血压：
对于轻度高血压，可予短效的硝苯地平10mg或鲁南欣康20mg口服或舌下含服。
对于术后的禁食病人或血压较高口服药不能控制的：
5％G.S或N.S加至50mliv泵入2ml/h始
硝酸甘油（或硝普钠）15或20mg随血压调节
一般情况使用硝酸甘油，且小剂量开始，血压下降不理想再酌量增加剂量或同时使用利尿剂。
硝普钠同时扩张动静脉，下降血压明显，常用于心衰病人。
一下子将高血压病人血压降至低血压是很危险的事。
硝酸甘油（或硝普钠）0.3mg/Kg
5、高血糖：
胰岛素泵入（20u/20ml或50u/50mlN.S）
最好q2h测血糖，如测三餐前、睡前血糖的，要争取在晚餐前将血糖降至8－10mmol/L，睡前血糖在10mmol/L左右的，可予胰岛素0.5u/h泵入，睡前血糖在6mmol/L左右的，停用胰岛素。
血糖浓度与胰岛素用量换算表
血糖（mmol/L）胰岛素（常规优泌林皮下注射）
≤80
8.1~10.04U
10.1~12.06U
12.1~14.08U
14.1~16.010U
16.1~18.012U
＞18.0通知内科医师
测血糖q2h，胰岛素参考用量除以2即每小时静脉泵入的用量，仅供参考。
6、高血钾：
1）停用口服及静脉补钾
2）停用保钾利尿剂
3）禁用库存红细胞
4）降血钾：
a.高糖＋普通胰岛素:
10%葡萄糖500ml+普通胰岛素12u
b.利尿排钾：
速尿20mg iv
c.10%葡萄糖酸钙 20ml iv
5）及时复查血钾
7、大咯血：
常见于肺结核空洞、曲菌球、肺脓肿、支扩、外伤。
标准：
＞600ml/24h、咯血＞150ml/h或单次咯血达到300～400ml为致命性大咯血。
1）绝对卧床休息，吸氧、监护、静脉应用广谱抗生素、止血药（立止血2KUiv）有手术指征的积极术前准备：
血常规+血型、凝血、电解质、胸部CT、ECG。
2）血压高的，予降血压，将收缩压控制于90mmHg左右。
3）咳嗽剧的，予镇咳处理，可待因30mgq4-6h。
4）垂体后叶素 6uiv后，再予1-2u/h的速度泵入。
5）麻醉科气管插管，以防窒息，联系呼吸科会诊。
6）对症处理：
如失血多的予输血等
四、常见症状处理
1、心律失常
先急查血钾、床边ECG，待结果出来进一步处理。
A、快速房颤：
应考虑血容量不足与心功能不全两方面因素。
血容量不足的，应及时补充血容量。
考虑心脏因素所致的心动过速的，可使用西地兰（但预激综合征、血钾低于3.5mmol/L时不可用,钙剂不能与地高辛或西地兰同时应用，ATP不可直接静脉推注），并适当控制补液量，每日1000-1500ml。
＊预激综合征是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。
有时需与室性心动过速鉴别。
普通床边监护仪所示为模拟导联，不能准确反映心电活动的细节，应请心电图专科医生给出心电图的诊断后再使用药物。
5％G.S或N.S 20mliv0.5/1h后心率不下降，可重复给药。
西地兰0.2mg
若效果不理想，
可予N.S 20mliv（30分钟注完），再予N.S50ml静脉泵入
可达龙75mg可达龙225mg（5ml/h）
可达龙即胺碘酮150mg/支
B、频发室早：
频发是指一分钟超过6个室早，二联律、三联律是常见的有规律的频发室早。
处理：
N.S 20mliv边静推边观察心电情况，室早明显减少可停推
利多卡因 50或100mg必要时可5分钟重复一次
之后予利多卡因静滴维持，速度：
1mg/min。
如何配水？
比如5％G.S500ml内加利多卡因500mg（即5支），每ml内含利多卡因1mg,为达到速度1mg/min，则每分钟滴入1ml就好了。
利多卡因用完后还有较多室早现象，可予慢心率150mgpotid来控制。
C、心动过缓
心率<55次/分，先予654－210mgim或予阿托品0.5mgim。
效果不佳的话，可予异丙肾上腺素：
5％G.S或N.S50ml＋异丙肾上腺素2mg静脉泵入，2－3ml/h开始，据心率调节。
使用异丙肾上腺素的副作用：
心率过快（所以心率应控制在＜100次/分）和出现频发室早（调节每小时泵入量使不出现室早，异丙肾上腺素用量0.03mg/kg×体重）
术后心律有传导阻滞问题，心动过缓性心律失常，室性和结性心律失常等禁用洋地黄制剂和抑制心肌收缩的药。
室性心动过速时要停用洋地黄、异丙肾上腺素。
2、发热：
对于成人患者：
＜38.5℃可予观察不处理。
＞38.5℃，可先予物理降温（如酒精或热毛巾擦身体，饮温开水，冷敷大血管等），效果不理想时，或体温较高，仅使用物理降温无法达到理想效果时，可予复方氨基比林2mlim或柴胡一支肌注，或吲哚美辛（消炎痛）栓1/3～1/2枚塞肛。
因发热会使体表丧失液体增多，且退热时出汗较多，可嘱多饮温盐水或水果汁，或适当补液及电解质。
对于原本血容量不足或血压偏低或尿少的病人，更应注意补充血容量，避免休克。
＞39℃,应积极寻找发热原因，同时查血培养+药敏及血常规，并使用有效抗生素。
高热不退时可予以地塞米松5-10mgiv
对于小儿：
不可用酒精擦手脚和四肢，可用50％酒精背部擦浴或湿敷，风扇降温，安乃近滴鼻，0.25－0.5阿司匹林＋50－100ml的冰盐水灌肠，消炎痛栓1－2mg/kg。
2岁以内的小婴儿、新生儿禁用阿司匹林、消炎痛栓降温。
3、术后胸腔引流液的判断：
成人：
引流鲜血量＞200ml/h×3h，有开胸止血指征。
小儿：
每小时胸腔引流大于4ml/kg（应小于2ml/kg），应考虑开胸止血。
对于外伤而来院就诊的患者：
有胸腔出血，且行闭式引流，据其外伤后至引流时的时间来计算，达到以上标准也应考虑开胸止血。
4、术后尿量少：
新生儿、婴幼儿每小时的尿量不能少于2ml/kg，大于2岁的患儿每小时尿量不应少于1ml/kg。
成人：
＜400ml/d为少尿，＜100ml/d为无尿
临床上患者的尿量明显少于平时，应予重视，查明原因，及时处理。
先考虑是否存在血容量不足：
关注血压、心率、CVP、出入量（肠内外）、出汗情况、呕吐、腹泻、各引流液、体温等，若不足应予补液支持。
查电解质及肾功能。
利尿：
速尿，老年人可予半支，中青年人一支，不够追加。
小儿：
予5mg左右，使用后观察尿量。
不够重复。
因速尿（呋噻米）为排钾利尿剂，可致低血钾，对于原血钾水平较低或使用洋地黄的，应防止电解质紊乱。
5、呼吸困难：
常见原因是：
1）痰液阻塞，可通过听诊、摄片确诊，予排背鼓励咳嗽、止痛、加强抗生素祛痰力度，吸痰，纤支镜吸痰、气管切开吸痰等方法。
2）对于有心功能不全表现的（如咳出大量泡沫状痰，平卧位呼吸困难加重而坐起时减轻，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水肿表现两肺底持续湿罗音等）：
可予强心利尿扩血管处理。
3）怀疑心肌缺血的：
予查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白。
可予鲁南欣康20mgbid，硝酸甘油静泵扩冠。
4）怀疑肺部病变造成的：
如慢阻肺或患者嗜睡的，可予血气分析，发现有CO2蓄积，在治疗原发病的同时，可予呼吸兴奋剂，严重者需呼吸机支持。
5％G.S或N.S 500mlivgttqd或者bid
尼可刹米 3.75
洛贝林 15mg
5）有肺不张，考虑痰液堵塞，可请呼吸科会诊，纤支镜吸痰。
6）有气胸、皮下气肿的要及时放置胸腔闭式引流。
6、呼吸机使用参数设置：
模式
昏迷、无自主呼吸：
CMV（容量控制）
有自主呼吸：
SIMV（间歇性指令通气）
氧浓度：
一般＜40%，若用纯氧，应＜6h，不然容易引起氧中毒。
呼吸频率：
10-12次/分，老慢支可适当快些，如12-16次/分
潮气量：
每公斤体重×10ml，据具体情况调整。
气胸或老年病人应减小潮气量，增加呼吸频率。
应用呼吸机15-20分钟后，复查血气，氧浓度根据PO2调节，潮气量、呼吸频率根据PCO2调节。
（PCO2：
维持在40mmHg左右。
）
7、咳嗽：
a、心源性咳嗽：
心功能不全引起的（如心率快，咳出大量泡沫状痰，平卧位咳嗽加重而坐起时减轻，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水肿表现两肺底持续湿罗音等）：
可予强心利尿扩血管处理。
b、肺源性咳嗽：
肺部炎症引起的可予以抗炎（选用有效抗生素，必要时予痰培养＋药敏检查）、化痰、止咳治疗；气管内病变可予以中枢性镇咳药，最好要去除病因。
代表药物为复方桔梗片30mg/次。
c、喉返神经损伤或受肿瘤侵犯，饮水后呛咳，可嘱患者进食半流质。
d、过敏性咳嗽：
可适当加用抗过敏药物，如酮替芬1mgqn。
8、疼痛：
现判断疼痛部位及原因，若为头痛必要时查头颅CT，请脑科会诊，疑有脑水肿的应用甘露醇125ml脱水；心前区疼痛要查心电图、心酶谱、肌钙蛋白，排除心梗，必要时心内科会诊；腹部疼痛查腹部B超或CT，请普外科会诊，必要时进一步检查；腰背部疼痛查尿常规、泌尿系B超，必要时请泌尿外科会诊。
能进食的，可予口服镇痛药，无法进食的予肌注药物镇痛。
轻度疼痛 非阿片类止痛药：
去痛片、芬必得、消炎痛
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药：
强痛定、曲马多、可待因
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药：
杜冷丁、吗啡
美菲康、美施康定：
同属盐酸吗啡缓释片，可口服、塞肛使用，但禁止碾碎后使用
0级：
无痛
1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
肌注镇痛药常用：
强痛定75－100mg肌注或杜冷丁1－1.5mg/kg肌注
小儿镇痛：
非那根（盐酸异丙嗪） 按1mg/kgim
9、胸腺瘤合并重症肌无力
相关的危象主要为肌无力危象和胆碱能危象。
发生肌无力危象是重症肌无力病人的一个紧急情况，可由于感染、停服抗胆碱酯酶药物、月经、手术、大剂量激素应用等因素诱发。
胆碱能危象的实质是由于抗胆碱酯酶的药物过量产生的一种中毒症状。
肌无力危象与胆碱能危象是两种病因不同、症状不同、后果不同的危象。
A、肌无力危象表现为全身性严重肌无力，呼吸困难，甚至呼吸突然停止，继发性心跳骤停。
爆发性肌无力危象是重症肌无力最主要的死亡原因。
病人瞳孔正常或稍大，分泌物不多，无肌束颤动，肠蠕动无异常，出汗正常，用抗胆碱酯酶药有效，用阿托品无效或恶化。
B、胆碱能危象因抗胆碱酯酶药物积蓄产生毒菌碱样反应，引发副交感神经兴奋，主要使呼吸道分泌物增多，导致双侧广泛性湿肺，产生呼吸困难、缺氧、心动过缓等，亦可引起呼吸停止或者心跳先停止。
瞳孔明显缩小，分泌物明显增多，肌束颤动明显，肠蠕动亢进，可有腹痛、腹泻或呕吐、大汗，用抗胆碱酯酶药症状加重，用阿托品症状改善。
预防、观察及护理：
A、备齐抢救药品及物品重症肌无力手术病人可因麻醉、手术、药物等因素诱发肌无力危象、胆碱能危象、出血等并发症，常危及病人的生命，应备齐抢救药品及器材、为抢救赢得时间。
B、重症肌无力时禁用和慎用的药物：
可影响神经肌肉接头传递的药物，如箭毒、琥珀酰胆碱、链霉素、新霉素、卡那霉素、吗啡、哌替啶、安定等
C、术后切口疼痛，24小时内可适当使用止痛剂，24小时后则尽可能少用或不用，并向患者做好解释，取得配合。
止痛剂吗啡只能在使用呼吸机辅助呼吸时使用。
D、肌无力危象用新斯的明1mg肌注，胆碱能危象给阿托品1-2mg静注，必要时重复使用，每小时1次，至症状改善后再调整药量。
E、严密观察，正确判断肌无力危象和胆碱能危象症状
1）瞳孔变化：
是正常或略增大还是明显缩小
2）分泌物：
是分泌物少伴有舌喉干燥，还是分泌物明显增多
3）有无肌肉跳动（肌束颤动）
4）有无腹痛、腹泻、呕吐
5）出汗：
正常还是大汗
6）心率：
示增快还是变缓
7）有无呼吸困难、烦躁不安、发绀等
一旦出现瞳孔明显缩小，分泌物明显增多，肌束颤动明显，肠蠕动亢进，可有腹痛、腹泻或呕吐、大汗，考虑发生胆碱能危象，立即给予吸氧，及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅，必要时呼吸机支持呼吸。
10、寒战：
非那根（盐酸异丙嗪）25mgim，必要时加用地塞米松5-10mgiv
11、头痛呕吐
对于CO中毒、颅内转移或脑放疗后或多发伤合并颅脑损伤的，出现头痛呕吐，要考虑存在脑水肿，应予甘露醇脱水治疗。
12、呕吐
a胃复安（灭吐灵）10mgim或5％GS100-250ml+胃复安20mg静滴，如出现椎体外系反应，予安定10mgim解救。
b昂丹司琼8mg静滴
13、黑便：
问清有无口服铁剂，如速力菲
检查大便常规
量少可予以洛赛克20mgpobid
量多可予以泮托拉唑或洛赛克40mgiv
14、药物
a尽量不使用心脏负性肌力的药物，严禁心律平静脉推注。
异搏定、美托洛尔静脉应用要慎重。
b重症肌无力患者禁止灌肠，应用甘露醇灌肠的术中禁用电刀切开肠管。
c美菲康、美施康定等吗啡控释（缓释）片禁止碾碎后服用或塞肛以防吗啡过量中毒。
d在所有择期手术（无论大小）或血管内造影检查之前，术前24-48h停用二甲双胍（格华止），以避免严重的致死性酸中毒，改用其他方法降血糖。
术后能够正常进食后，才考虑恢复使用二甲双胍。
e昂丹司琼禁用于有偏头痛病史的病人。
（因昂丹司琼作用于脑内五羟色胺-3受体，使血管扩张易使有偏头痛既往史的患者头痛发作）
f术前应用利血平（如北京降压0号）降血压的，术前停用1-2周，改用其他药物降压，避免术中因儿茶酚胺耗竭导致不可逆的低血压。
g术前应用阿司匹林应停用1周，避免术中止血困难。
波利维术前停用7-10天。
14、其他
a不要将脱出的胸管推送回胸腔。
b不要让放置鼻胃管的患者呕吐。
c牢记糖尿病患者心梗时经常不伴有胸痛，没有心绞痛时也不能排除严重的冠状动脉疾病。
d术后鼓励患者尽量早期下床活动，不能下床的要让患者做四肢的主动及被动运动，以防止发生深静脉血栓。
e吸痰或胸部体疗应在进食前半小时或饭后两小时以后进行，体疗和鼻导管吸痰时要防止呕吐导致误吸。
（如果你不能确定最佳的处理方法，一定要寻求帮助。
）
胸外科急诊的处理：
1、反常呼吸：
a加压包扎
b取反常呼吸的中心点，使用巾钳紧贴肋骨上下缘钳夹牵引以消除反常呼吸
c对于双侧的→双侧胸腔闭式引流→使用呼吸机辅助呼吸。
2、开放性气胸：
先转化成闭合性气胸：
用油纱布或多层纱布覆盖后行影像学检查。
小伤口直接缝合后闭式引流；大伤口先用敷料加压包扎→转手术室，全麻下清创缝合。
3、张力性气胸：
判断：
外伤史，呼吸困难，一侧呼吸音消失或很弱，叩诊鼓音，气管向健侧偏或出现静脉回流障碍，SPO2%很低或进行性下降。
处理：
及时放出高压气体，闭式引流。
可予粗针尖于锁骨中线第二或三肋间行诊断性穿刺，见有高压气体将针芯顶出。
简易闭式引流的制作：
取一根输液皮条→将粗针尖插入患侧胸腔内→另一头剪掉一端→插入开了盖的盐水瓶内液面下。
瓶置于地面。
★★为防止使用呼吸机或全麻手术的病人发生张力性气胸，对于存在多发肋骨骨折或已有血气胸或怀疑肺挫伤的病人，应先放置胸腔闭式引流。
对于多发肋骨骨折断端无明显错位无血气胸的病人，需警惕张力性气胸发生的可能。
以便于及时干预。
必要时预防性留置胸腔闭式引流。
4、心包填塞：
诊断：
心率快，血压低，静脉回流障碍，关键予急诊心超或胸部CT检查发现心包内大量液体积聚。
立即处理：
心包开窗引流或心包置管引流
心包置管引流：
需两人配合：
局麻→剑突下开一纵形小切口→血管钳夹起剑突提起暴露→手指伸入胸骨后方分离左右胸膜，下方即是心包→两把血管钳夹起心包→拟开窗处缝一荷包线→中间小心切开心包→置入乳胶引流管→收紧荷包线→送手术室进一步探查
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