正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。
5．麻醉的维持
在保证足够麻醉深度的同时，应维持相对平稳的血压和较慢的心率。
维持适当容量，以避免左室舒张末压升高，血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力，保持血压稳定，联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡。
硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量时还可降低血压，其安全性和副作用均优于硝普钠，但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性，而且随着病员年龄的增加，效力也逐渐减弱。
硝普钠应慎重使用。
β阻滞剂对冠心病病人有作用。
超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾司洛尔（esmolol），即使在心功能中度下降时亦安全有效。
美托洛尔（metprolol）也是选择性β1受体阻滞剂，但消除半衰期为，明显长于艾司洛尔，使用时须注意蓄积作用。
钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血，以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，对心肌收缩力的抑制作用不明显，并可减慢房室传导，降低心率。
6．非体外循环手术的麻醉：
非体外循环下行CABG手术数量逐年增多，有很多有利因素。
术中麻醉配合非常重要，特别在术者搬动心脏、改变体位时要密切注视患者心率、血压和心电图的变化，根据不同情况做出相应处理。
二、体外循环管理原则
1．动脉灌注
体外循环并行开始，应防止动脉压波动较大。
要控制静脉血流，不使心脏过空，防止心肌过早室颤。
动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在60～80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在。
冠心病患者多为中老年人，高血压、糖尿病常见，血管弹性差，脑血流自主调节功能低，而且往往伴有周围动脉病变，颈动脉狭窄约占%，这类患者体外循环后易发生神经系统损害，因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。
低血压的处理：
首先维持足够的灌注流量，保证重要器官的灌注；如考虑有过敏因素，应及时抗过敏处理，若无回升，可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药，增加血管张力。
体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高，主要原因有：
①麻醉变浅，应激反应增强，外周血管阻力增加；②体内儿茶酚胺分泌增多；③氧分压过高或二氧化碳分压过低。
高血压的危害在于：
外周血管阻力增加导致微循环灌注不足，组织器官缺氧，酸性代谢产物增加，同时心脏后负荷增加，加重心肌做功与氧耗，应该加深麻醉或加用血管活性药。
高血压的处理：
首先加深麻醉，减少应激反应，配合使用镇静、降压药物，或适当辅以血管扩张剂。
切勿以减少灌注流量来降低血压，注意维持静脉血氧饱和度>65%。
注意开放心肌循环前用药过多，开放后易出现低血压。
复苏后注意动脉压的稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。
2．温度如手术时间较长，应注意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。
体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。
3．心肌保护和器官灌注术前患者心肌多处于严重的缺血状态，与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧，特别是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护十分重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复。
心肌保护的具体措施为：
（1）手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。
（2）阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗。
（3）防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌。
（4）心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。
由于冠状动脉严重狭窄或阻塞，常规经升主动脉根部顺行灌注时，停跳液分布可能不均匀，影响心肌保护效果；经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质，冲洗组织代谢产物，对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。
但大量临床实践表明，冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。
第三节?
冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的主要方法，在体外循环下的CABG手术有利于培训年轻的外科医师。
随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用，微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐渐增加。
一、搭桥血管的选择
1.乳内动脉?
乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。
左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达%，10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。
左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。
如用右乳内动脉，应有足够长度才可能吻合到后降支上，如与右冠状动脉主干吻合，则此血管偏细。
用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上，可能引起再手术损伤，因此作为游离血管桥（Freegraft）可能更好。
游离乳内动脉桥血管l年通畅率可达90%以上，5%~10%的血管桥晚期可能发生狭窄，但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。
乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限，需要较高的吻合技术，对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的经验和基础才容易掌握。
乳内动脉之所以通畅率高，可能与其内皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有关。
乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外，更主要决定于手术技术。
如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤，形成夹层、腔内血栓等，均可产生致命的并发症，此种情况是导致患者死亡的很重要的原因。
特别是做“游离血管桥”时，主动脉近端的吻合口要格外小心，不能成角或出现狭窄，吻合应一次成功，避免吻合口出血。
不论远端还是近端，在出血后修补过程中均可能导致管腔的不通畅，有时不得不再次手术。
如术中有可疑情况，术后患者发生严重低心排，不论心电图和心肌酶谱有无明显变化，都应积极到手术室开胸探查，必要时重新吻合。
2.静脉?
大隐静脉是最常用和易于取材的血管，口径较大，长度一般均够用。
大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和其它原因易出现内膜增厚和血管硬化，一年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成，10年通畅率在50%左右,长期效果不如乳内动脉。
静脉桥最常用的是小腿的大隐静脉，其次为大腿的大隐静脉；另外，需要时特别是二次手术，小隐静脉和上肢头静脉亦可使用。
如将静脉桥吻合在前降支，其通畅率会高于吻合到小的冠状动脉和疤痕区内的靶血管。
小隐静脉的通畅率与大隐静脉相似，上肢静脉通畅率最低。
3.桡动脉?
桡动脉在20世纪70年代由Carpentier首先应用于临床，后来因为易痉挛等因素而被逐渐放弃。
1989年以来，有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制，且远期通畅率高，一年通畅率为90%，5年通畅率为84%，因此桡动脉又引起心外科医师的重视，越来越多地被用来代替大隐静脉。
当患者年龄不高（<50岁）时，常选用桡动脉行完全动脉化的CABG。
一般多用左侧桡动脉，并发症少，但有极少数患者术后感到拇指小范围麻木，可能与取动脉时损伤相应神经分支有关。
4.胃网膜动脉及腹壁下动脉?
由于其更易痉挛等原因临床应用较少，中期和远期通畅率不明确。
二、冠状动脉搭桥的外科技术
冠状动脉外科技术的核心是选择和找到正确的靶血管并在病变远端合适位置上做好远端吻合，高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。
1.冠状动脉的远端吻合：
探查冠状动脉，标记病变位置或游离病变远端，决定吻合的冠状动脉分支及其位置十分重要。
切开心外膜及脂肪，游离冠状动脉时注意避免损伤伴行静脉。
应在冠状动脉病变远端进行吻合，管腔内径要大于，一般不在小于1mm内径处做吻合。
右冠状动脉分叉处常有病变，应吻合在后降支上，除非远端太细，一般不吻合到主干上。
冠状动脉切口长3~5mm，至少达动脉内径的一倍，和静脉直径一样长。
如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上，即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要的位置。
切开冠状动脉前壁，不要损伤后壁，沿纵轴用角度剪剪开开口两端，直到切口大小合适，切口边缘要尽量整齐。
将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口，用7-0Prolene线连续外翻缝合。
缝合不可过稀，以免产生荷包线效应而使吻合口缩小，特别是脚尖（toe）处，其关键缝线的位置要精确。
缝合一般可从脚跟（heel）开始，止于脚跟（hee1），但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖（toe）开始，以便吻合得更好。
吻合要仔细、严密、无出血，吻合口要通畅。
打结前应注意桥的排气，检查吻合口是否漏血，桥的长短及吻合口角度是否合适。
如需行序贯吻合，应先吻合完远端，再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉，根据不同的位置选择侧侧吻合或对角吻合。
一般搭桥的顺序是先做心脏背侧，即左侧边缘支，再做右冠状动脉，最后做前降支。
如果先做前降支，再做其它吻合，可能会损伤前降支；但如果用非体外循环，则可能先解决左室缺血区域，即做完前降支，再做边缘支或右冠状动脉。
“Y”形桥吻合：
可选用自然形成的“Y”形静脉，或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起，仅一个近端吻合口。
在做“Y”形吻合时应先做远端，两条桥远端吻合后，再吻合近端。
如用两条静脉，也应先吻合远端，再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上，另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上。
“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相似。
2.乳内动脉的吻合：
将乳内动脉远端切断，检查流量和压力及分支是否出血，用哈巴狗钳阻断近端，游离远端乳内动脉至合适的口径，选准方向，纵行剪开。
一般将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端。
吻合可用7-0Prolene线，也可用8-0Prolene线，先缝合吻合口的近端（heel），再缝远端（toe）。
缝完最后一针，减低灌注流量和压力，开放哈巴狗钳，打结检查是否出血。
如做序贯吻合，可先吻合对角支，再做前降支。
小切口手术时也可做“T”形吻合。
3.冠状动脉的近端吻合：
上侧壁钳后，选好近端吻合口的位置，注意动脉有无钙化，切开外膜，先用尖刀切开适当的开口（3~4mm长），再用~打孔器打孔。
将静脉长度量好，近端角度剪合适，用哈巴狗钳阻断静脉桥，以防回血影响术野。
用5-0或6-0Prolene线连续缝合，可先将静脉近端悬起，缝完吻合口对侧4~5针后，将静脉缝线提紧，使静脉置入吻合口上继续缝合。
可先做右侧，再做左侧。
完成后，减流量，升主动脉排气后再打结，去除侧壁钳。
用注射器和26号针头在静脉桥上排气，开放桥上的哈巴狗钳。
如果主动脉已钙化，近端只能做一个吻合口，可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部，即桥上搭桥。
如果根部钙化严重，无法吻合，可考虑吻合在无名动脉上。
如无名动脉亦有病变，则应用人工血管更换升主动脉，并将静脉吻合在人工血管上。
上述操作也可在完全阻断升主动脉下完成。
如在完全阻断下做近端吻合，静脉近端可能不需放哈巴狗钳，但开放升主动脉前应充分排气。
也可使用无需阻断升主动脉的近端吻合器。
三、常规体外循环下CABG和非体外循环手术技术的选择
常规体外循环下行CABG，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，是大多数外科医生常用的手术技术，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。
随着体外循环技术的改进，常规手术的短期和远期疗效均得到一致认可，特别是吻合口的远期通畅率，可能更优于非体外循环心脏跳动下的CABG手术。
CABG技术改进体现在减少手术的创伤和并发症，主要是缩小切口和减少使用体外循环。
20世纪90年代后期，非体外循环心脏跳动下的CABG（off-pumpCABG）在欧美一些心脏中心得到推广，并推动了相关产业的开发和研究，出现了许多辅助性器械，如局部稳定器用于稳定目标血管，配合其它方法，可以保持术野清楚、心脏局部相对稳定，为外科医师精确吻合提供了保证，不仅手术操作得以简化，而且手术疗效也有明显的提高。
近10年来，非体外循环CABG已成为冠心病外科治疗领域的一项新进展，国内外均有大量的文献报道。
非体外循环心脏跳动下的CABG可以免除体外循环对患者的不利影响，如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心肌顿抑、对肺功能和肾功能处于边缘状态患者的打击、出血和血栓形成等并发症；同时，还能缩短气管内插管、术后监护和住院时间，节省医疗费用。
但是要掌握好手术适应症，对于那些心脏显着扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、管壁硬化严重或同时要做其它心脏手术的患者，宜在体外循环下手术。
选择非体外循环心脏跳动下的CABG患者病变大多局限于前降支、对角支或右冠状动脉，也可以为多支病变。
手术要求麻醉平稳，常使用钙离子拮抗剂和β-受体阻断剂。
这些患者移植的旁路血管数大多少于常规体外循环下的CABG，在充分恢复心肌供血和吻合口远期通畅率方面可能不如体外循环下手术。
无论在体外循环下还是非体外循环下行CABG，术中麻醉和体外循环要平稳，维持好血压和心率。
术前有肾功能不全者尤其要维持血压在较高水平。
停体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学变化和心电图改变，必要时采用左心辅助措施，如及早使用主动脉内球囊反搏等。
由于非体外循环心脏跳动下的CABG应用时间尚短，与常规体外循环下的CABG的长期疗效比较有待继续观察随访。
非体外循环心脏跳动下的CABG也可以根据患者的具体情况选用其它切口，如正中小切口和左前胸小切口。
四、冠状动脉再次搭桥
冠状动脉搭桥术后狭窄而引起各种类型心绞痛，内科保守治疗无效，影响工作和生活，用静脉材料搭桥于左前降支，因狭窄引起大面积心肌缺血，经同位素检查证实有存活心肌，并且至少有一条靶血管直径>可供搭桥者，可考虑行冠状动脉再次搭桥术。
左室功能不全不是手术禁忌，但左室EF<25%将增加手术的危险性。
如冠状动脉较大分支发生了新的严重病变，可能导致大面积心肌缺血者，也应考虑手术治疗。
一般静脉桥的10年再狭窄发生率为50%左右，严重者需要再手术治疗。
再手术危险性明显高于第一次手术，因此在第一次手术后应尽可能减少再狭窄因素。
由于患者多为高龄，同时合并其它疾病，如外周动脉硬化或狭窄、心功能不全、搭桥材料少等，手术死亡率在7%~11%左右。
同时左乳内动脉或静脉桥本身在手术中可能发生出血，其壁上硬化斑快脱落将会导致围术期心肌梗死，一般发生率为6%左右。
心包粘连会使手术更加困难、耗时。
因此，决定再次冠状动脉搭桥术时应慎重。
可根据病情选择左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉或上肢静脉作为搭桥材料。
再次冠状动脉搭桥术可选用原正中切口，在体外循环下进行，应充分游离心脏，但可能损伤乳内动脉桥。
也可选择左侧开胸切口，以避免损伤乳内动脉，并可在非体外循环下完成手术，将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。
再次冠状动脉搭桥的手术效果与患者年龄以及是否体弱多病有关，如年龄>70岁，手术成功率为90%左右；如果<50岁，手术成功率可达95%。
一般平均手术死亡率在7%左右。
5年生存率为76%，10年为55%。
远期结果亦因患者年龄大、病情重、体质差而不如第一次手术效果好。
急诊手术、高龄、左室射血分数低、女性、高血压、糖尿病、脑卒中为危险因素。
第四节心肌梗塞并发症的处理
一、左室室壁瘤
左室室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，发生率为%~20%，50%发生在急性心梗48小时之内。
最近随着冠心病介入治疗技术的发展、冠状动脉旁路移植技术的普及与提高、急诊溶栓治疗和PTCA在各心脏中心的广泛应用，室壁瘤的发生率已明显下降。
左室室壁瘤切除最早由Likoff和Bailey于1955年完成。
当时他们经左胸部切口，上侧壁钳钳夹室壁瘤后予以切除。
1958年Cooley首先在体外循环下行线形法切除室壁瘤，再用三明治法闭合心室切口，此法一直沿用至今。
1977年Daggeff等介绍了用涤纶材料修补心室的概念，可避免左室几何形态的改变。
Jatene等用涤纶布重建左室和切除室壁瘤，保留了左室近似正常的几何形态，大部分患者疗效更好。
1989年Dor提出用心室内环形成形法，同年Cooley报告了用涤纶片重建左室和切除左室室壁瘤的方法。
【手术指征】室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理。
如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗，如患者室壁瘤巨大，EF<20%，冠状动脉病变广泛或三支病变，血管条件不适合旁路移植，则可考虑心脏移植术。
假性室壁瘤易于破裂（20%～45%）、出血和致死，更应积极手术。
【手术方式选择】
1．室壁瘤的切除
切开室壁瘤，探查其范围。
如有血栓，予以彻底清除；如室壁瘤直径2~4cm，可在切除室壁瘤后直接闭合心脏切口，即所谓“三明治”法或“线状切除”；如室壁瘤<2cm，心腔内没有血栓，可不予切开心室，在心外直接折叠缝合。
“线状切除”可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而影响心室几何形态，不利于心功能恢复，因而该法不适于较大的室壁瘤。
基于此种认识，Jatene提出了“左室成形”的概念。
在切除直径>4cm的室壁瘤时，于室壁切除之后，先用2-0Prolene线做一荷包缝合，将心室正常心肌恢复到原来位置，即Dor在1985年用过的方法，再用涤纶布内衬自体心包，剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿正常心肌与瘤壁交界用4-0Prolene线连续缝合，然后用残余瘤壁加Teflon片缝闭心脏切口。
瘤壁延及室间隔时，要用4-0Prolene线适当折叠，但要注意不能影响左室形态。
室壁瘤位于后壁者较少见，但亦可发生，此时术中要注意乳头肌的位置和二尖瓣的情况，多需心室补片成形。
2．陈旧性大面积心肌梗死的处理?
即使陈旧性大面积心梗，也可以在梗死区切开左室，根据存活心肌数量予以适当切除和闭合心室切口。
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