申请编号.docx

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申请编号

申请编号：

　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　　受理日期：

非药品类易制毒化学品

生产、经营备案申请书

申请事项第二类第三类

生产备案经营备案

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

传真　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

深圳市安全生产监督管理局

目录

填写说明

表1　申请单位基本情况表

表2　生产备案申请表

表3　经营备案申请表

表4　变更申请表

表5　审查意见表

表6　提交材料清单

表7　易制毒化学品管理制度情况表

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营备案管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：

（一）生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7进行填报；

（二）经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表7进行填报；

三、本申请书表格的填写方法：

本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

（一）表1、申请单位基本情况表

申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。

1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。

2.“原备案证明编号”栏，由非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营备案变更时填写。

3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。

4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。

6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。

（二）表2、生产备案申请表

1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。

2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。

3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。

申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。

4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。

（三）表3、经营备案申请表

1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。

2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。

3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。

主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。

4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。

（四）表4、变更申请表

填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后备案的易制毒化学品名称及数量。

备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。

（五）表5、审查意见表

1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。

2.“证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。

（六）表6、提交材料清单

填写申请备案时提交材料的名称和序号。

（七）表7、易制毒化学品管理制度情况表

填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。

表1、申请单位基本情况表

申请

单位基本情况

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

原备案证明编号

法定代表人或主要负责人

企业类型

成立日期

从业人员人数

技术/销售、管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

仅经营单位填写

经营场所

地址

产权

储存设施

地址

产权

储存能力（吨）

申请单位意见

本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

表2、生产备案申请表

序号

产品名称

产量（吨/年）

主要流向

备注

现有生产能力（吨/年）

上年度产量（吨）

表3、经营备案申请表

序号

品名

销售量（吨/年）

主要流向

备注

上年度销售量（吨）

经营方式

表4、变更申请表

内容

事项

变更前

变更后

备注

法定代表人或主要负责人

单位名称

地址

许可范围变更

序号

变更前

变更后

备注

品名

数量（吨/年）

主要流向

品名

数量（吨/年）

主要流向

表5、审查意见表

审查意见

备案证明颁发部门意见

负责人（签字）：

　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

表6、提交材料清单

序号

提交材料名称

备注

表7、易制毒化学品管理制度情况表

序号

项目

内容

提交材料编号

1

易制毒化学品销售管理制度要点

2

易制毒化学品出入库管理制度要点

3

易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点

4

易制毒化学品进货、采购管理制度要点

5

易制毒化学品半成品管理制度要点

注：

易制毒化学品经营单位免填第5项。