送电线路工程监理表要求施工单位使用.docx

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送电线路工程监理表要求施工单位使用

电力工程建设项目

监理典型表式

（输电线路工程）

文件编号：

GTA0507-2

现行版本：

A

分发号：

生效日期：

2005年7月1日

广东天安工程监理有限公司

二00五年七月一日

承包商（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式

DJX-A-01工程项目设计计划报审表

DJX-A-02施工图交付进度计划报审表

DJX-A-03工程项目设计图纸报审表

DJX-A-04设计修改通知单报审表

DJX-A-05分包商资质报审表

DJX-A-06施工组织设计报审表

DJX-A-07施工方案（措施）报审表

DJX-A-08分部工程开工报审表

DJX-A-09工程项目开工报审表

DJX-A-10施工进度计划报审表

DJX-A-11施工进度调整计划报审表

DJX-A-12变更工期报审表

DJX-A-13复工申请表

DJX-A-14主要材料供货商资质报审表

DJX-A-15主要工程材料报审表

DJX-A-16主要工程材料质量问题统计报表

DJX-A-17路径复测报验表

DJX-A-18特殊工种作业人员统计报表

DJX-A-19主要测量、计量器具检验统计报表

DJX-A-20施工质量检验项目划分报审表

DJX-A-21分部工程竣工报验单

DJX-A-22单位（标段）工程竣工报验单

DJX-A-23工程质量事故报告单

DJX-A-24工程质量事故处理方案报验表

DJX-A-25工程质量事故处理结果报验表

DJX-A-26工程付款报审表

DJX-A-27工程变更费用报审表

DJX-A-28索赔报审表

DJX-A-29整改报验单

DJX-A-30工程联系单

DJX-A-31试验单位资质报审表

工程项目设计计划报审表

表号：

DJX-A-01

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程设计计划，请审查。

附件：

承包商（章）：

设计总工程师：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

施工图交付进度计划报审表

表号：

DJX-A-02

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工图交付进度计划，请审查。

附件：

承包商（章）：

设计总工程师：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

工程项目设计图纸报审表

表号：

DJX-A-03

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程设计图纸，请审查。

附件：

承包商（章）：

设计总工程师：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

设计修改通知单报审表

表号：

DJX-A-04

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程设计修改通知单，请审查。

附件：

承包商：

代表：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

分包商资质报审表

表号：

DJX-A-05

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）：

根据工程需要，经我方审查拟选择的（分包单位）具备承包资格，能承担下列工程的。

分包后，我方仍承担总承包责任并履行合同。

请审批。

附：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）

项目经理：

年月日

审核意见：

项目监理部（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

审批意见：

建设单位（章）

代表：

日期：

本表一式四份，由承包商填报，建设单位、监理部、分包商各存一份。

施工组织设计报审表

　　　　　表号：

DJX-A-06

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工组织设计，请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各一份

施工方案（措施）报审表

　　　　　表号：

DJX-A-07

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工方案（措施），请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：

总监理工程师：

年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各一份

施工方案（措施）报审表

　　　　　　表号：

DJX-A-07

编号：

致项目监理部：

现报上工程施工方案（措施），请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份本表一式三份

分部工程动工报审表

表号：

DJX-A-08

编号：

工程名称

电压等级

千伏

标段

建设单位

项目监理单位

设计单位

（标段）线路长度：

（公里）起止杆塔号：

导线型号：

避雷线型号：

杆塔数量：

（基）其中：

铁塔（基），水泥杆（基）

分部工程名称：

首次作业点杆塔号（线路段）

计划开竣工时间：

自年月日至年月日

开工准备情况：

□施工组织设计与技术措施已审批□开工所需的材料、机具已进场

□施工图纸已到并已会审□资金已落实

□劳动力安排就绪并已进场□开工许可手续已办妥

□施工技术交底已进行

项目监理部（章）：

总监理师：

年月日

承包商（章）：

负责人：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

工程项目开工报审表

表号：

DJX-A-09

编号：

致项目监理部：

我公司承担工程施工任务，现已完成开工前的各项准备，计划于年月日开工，请审批。

承包方式：

无分包；有分包，并已审核

开工准备情况：

施工组织设计（方案）已审批资金已落实

施工图纸已会审并交底劳动力安排就绪并已进场

开工所需的材料、机具已进场其它开工条件已具备

承包商（章）：

负责人：

年月日

审核意见：

项目监理部（章）

总监理工程师：

日期：

审批意见：

建设单位（章）

代表：

日期：

在需选择的栏中的“”内作标识“√”

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各一份

工程开工报告

工程名称

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

设计开工日期

计划完工日期

工作内容：

开工条件简述：

技术条件：

施工方案已编制

物资条件：

开工所需材料、机具已进场

人员组织条件：

各级管理人员及施工人员已到位

资金情况：

已落实

建设单位（章）

签名：

年月日

监理单位（章）

签名：

年月日

施工单位（章）

签名：

年月日

工程竣工报告

工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

计划批准文号

设计批准文号

工程概算或承包

价值（千元）

工程竣工结算

价值（千元）

开工日期

计划竣工日期

工程质量

验收意见

实际竣工日期

实际完成主要工程内容及工程量

遗留问题：

永久缺陷：

验收单位意见：

签字：

建设单位意见：

负责人：

公章：

年月日

监理单位意见：

负责人：

公章：

年月日

施工单位意见：

负责人：

公章：

年月日

档案接收单位意见：

负责人：

公章：

年月日

施工进度计划报审表

表号：

DJX-A-10

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工进度计划，请审查。

附件：

　承包商（章）：

　　负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各一份

施工进度调整计划报审表

表号：

DJX-A-11

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工进度调整计划，请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

变更工期报审表

表号：

DJX-A-12

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

我公司承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，现申请变更工期至年月日竣工，请审批。

附件：

　承包商（章）：

　　　　负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

　项目监理部（章）：

　总监理工程师：

年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

　建设单位代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

复工申请表

表号：

DJX-A-13

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

第号停工通知单指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。

特报请审查，请予批准复工。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

代表：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

主要材料供货商资质报审表

表号：

DJX-A-14

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

经我公司审查，生产的，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用；现报上该企业有关资料，请审批。

附件：

　　承包商（章）：

　　　　负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

主要工程材料报审表

表号：

DJX-A-15

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）：

我方于年月日进场的工程材料构配件设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

。

请予以审查和验收。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包单位（章）

项目经理：

日期：

项目监理部审查意见：

经检查上述工程材料构配件设备，（符合/不符合）设计文件和规范的要求，（准许/不准许）进场，（同意/不同意）使用于拟定部位。

项目监理部（章）

专业监理工程师：

日期：

在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

主要工程材料质量问题统计报表

表号：

DJX-A-16

编号：

工程名称

电压等级

千伏

标段

致项目监理部：

现报送年月主要工程材料质量问题统计表，请予核查。

附件：

承包商（章）

技术负责人：

年月日

材料质量问题统计表（内容较多时，可另附页）

名称规格

数量

单位

制造厂家

供货单位

存在质量问题：

处理方法与结果：

名称规格

数量

单位

制造厂家

供货单位

存在质量问题：

处理方法与结果：

本表一式二份，由承包商填报，项目监理部、承包商各存一份。

路径复测报验单

表号：

DJX-A-17

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程控制网测量记录，请查验。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

特殊工种人员统计报表

表号：

DJX-A-18

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报送本工程的特殊工种人员统计表，请查验。

今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。

附件：

特殊工种人员统计表及证件影印件

施工单位（章）

技术负责人：

年月日

监理工程师审查意见：

项目监理部（章）

监理工程师：

年月日

本表一式二份，由施工单位填写，项目监理部、承包商各存一份。

附表：

特殊工种人员统计表

序

号

姓名

工种

代号

发证单位

证件编号

有效日期

主要测量、计量器具检验统计报表

表号：

DJX-A-19

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具及其检验证明，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：

检验证影印件

承包商（章）：

负责人：

年月日

器具名称

编号

检验证编号

检验单位

有效期

审核意见：

监理工程师：

年月日

本表一式二份，由承包商填报，项目监理部、承包商各存一份。

施工质量检验项目划分报审表

表号：

DJX-A-20

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上工程施工质量检验项目划分表，请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

分部工程竣工报验单

表号：

DJX-A-21

编号：

工程名称

电压等级

千伏

标段

致项目监理部：

现分部工程已按施工承包合同的规定基本完成／全面完成，并经自检合格，特报请初步验收／中间阶段质量验评。

附件：

分部工程申请初步验收／中间阶段质量验评的报告

承包商（章）

项目负责人：

年月日

项目监理部审核意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

年月日

监理工程师：

年月日

本表一式二份，由承包商填报，项目监理部、承包商各存一份。

单位（标段）工程竣工报验单

表号：

DJX-A-22

编号：

工程名称

电压等级

千伏

标段

致项目监理部：

现单位工程已按施工承包合同的规定基本完成／全面完成，并经自检合格，特报请初步验收／正式竣工验收。

附件：

分部工程申请初步验收／正式竣工验收

承包商（章）

项目负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

年月日

监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

工程质量事故报告单

表号：

DJX-A-23

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

年月日在发生事故，现报告如下：

1·事故原因

2·事故性质

3·造成损失

4·应急措施

5·初步处理意见

承包商（章）：

负责人：

年月日

项目监理部签收：

签收人：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

工程质量事故处理方案报审表

表号：

DJX-A-24

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

年月日在发生的事故，我公司已于月日以上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。

附件：

承包商（章）：

负责人：

年月日

设计审核意见：

设计代表：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：

年月日

本表一式四份，由施工承包商填报，建设单位、项目监理部、设计、施工承包商各存一份。

工程质量事故处理结果报验表

表号：

DJX-A-25

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

年月日在发生的事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。

附件：

　　　承包商（章）：

　　　　负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师／监理工程师：

年月日

本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。

工程付款报审表

表号：

DJX-A-26

编号：

工程名称

电压等级

标段

致：

项目监理部：

现申报年月完成工程项目进度款总计万元，请予审核。

附件：

完成工程量清单及计价

承包商（章）：

项目负责人：

年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

年月日

监理工程师：

年月日

建设单位审定意见：

建设单位（章）：

建设单位代表：

　　　年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

工程变更费用报审表

表号：

DJX-A-27

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

现报上项目变更费用申请，请审批。

附件：

1.工程变更依据

2.监理签证单

3.变更费用计算书

承包商（章）：

　负责人：

　　　　　年月日

设计审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　设计代表：

　　　　　年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

　　　　　　　　总监理师：

　　　监理工程师：

　　　　　　　年月日

项目法人审批意见：

　　　　　　　　　建设单位（章）：

　　　　　代表：

　　　　　　年月日

本表一式四份，由施工承包商填报，建设单位、项目监理部、设计、施工承包商各存一份。

索赔报审表

　　　　　　表号：

DJX-A-28

　　　　　　编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

根据施工承包合同第的规定，由于原因，现要求索赔。

请审批。

附件：

承包商（章）：

　　　　负责人：

年月日

项目监理部审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　项目监理部（章）：

　　　　　　　　　总监理师：

　　　　监理工程师：

年月日

项目法人审批意见：

建设单位（章）：

　　代表：

　年月日

本表一式三份，由承包商填报，建设单位、项目监理部、承包商各存一份。

整改报验表

表号：

DJX-A-29

编号：

工程名称

合同编号

致项目监理部：

按第整改通知单要求进行整改的内容现已整