《遴选文件》附件.docx
《《遴选文件》附件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《遴选文件》附件.docx（15页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
《遴选文件》附件
附件一
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人资格证明材料
（封面）
申报人序号
申报人名称
注册资金
通信地址，邮编
法定代表人
联系电话
传真
开户银行
开户名称
开户帐号
纳税人登记号
被授权人
联系电话（包括手机）
附1：
营业执照复印件
附2：
药品经营许可证复印件
附3：
组织机构代码证复印件
附4：
税务登记证复印件
附5：
GSP证书复印件
附件二
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人2007年纳税申报表
申报人序号
申报人名称
申报人2007年销售额
总公司或集团公司2007年总销售额（共享集团仓储、物流资源的申报人填报）
附1：
申报人2007年纳税申报表复印件
附2：
总公司或集团公司2007年纳税申报表复印件（共享集团仓储、物流资源的申报人填报）
附3：
总公司或集团公司下属分支机构2007年销售额明细表（共享集团仓储、物流资源的申报人填报）
附件二之附3：
总公司或集团公司下属共享集团仓储、物流的分支机构
2007年销售额明细表
序号
机构名称
2007年销售额（元）
占集团公司销售额比例（％）
备注
合计
注：
1、如有其它说明，请在备注栏注明
2、如表格不足，请申报人自行添加
3、本表格须同时加盖申报人和总公司（或集团公司公章）
附件三
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人市场覆盖证明材料
申报人序号
申报人名称
申报人业务覆盖主城9区非营利性医疗、卫生机构客户家数
附1：
申报人业务覆盖主城9区非营利性医疗、卫生机构目录
附2：
申报人业务覆盖证明材料（发票或送货单复印件<任选一项报送>）
注：
请申报人按附1目录顺序装订复印材料
附件三之附1：
申报人业务覆盖主城9区非营利性医疗、卫生机构目录
序号
医疗、卫生机构名称
序号
医疗、卫生机构名称
合计
注：
1、请申报人按本目录顺序装订发票或送货单复印件
2、如表格不足，请申报人自行添加
3、请申报人按本表顺序装订复印材料
附件四
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人专用车辆证明材料
申报人序号
申报人名称
申报人专用车辆数
附1：
申报人专用车辆目录
附2：
申报人专用车辆行车证、营运证复印件
注：
请申报人按附1目录顺序装订复印材料
附件四之附1：
申报人专用配送车辆目录
序号
车牌号
行车证
（有／无）
营运证
（有／无）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
合计
（辆）
注：
1、如表格不足，请自行添加；如有其它说明，请在备注栏注明
2、请申报人按本表顺序装订复印材料
附件五
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人仓储能力证明材料
申报人序号
申报人名称
申报人仓储面积
附1：
申报人仓库目录
附2：
申报人仓库产权证、租赁协议、出租方产权证复印件
注：
请申报人按附1目录顺序装订复印材料
附件五之附1：
申报人仓库目录
序号
仓库名称（或地址）
仓库面积（㎡）
仓库性质
备注
自有
租赁
合计
注：
1、如表格不足，请自行添加；如有其它说明，请在备注栏注明
2、请申报人按本表顺序装订复印材料
附件六
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人开展社区健康教育宣传活动的历史记录及承诺
申报人序号
申报人名称
申报人2007年是否在主城9区开展过社区健康教育宣传活动（是／否）
申报人对本项目采购期风在江北区开展社区健康教育宣传活动的承诺（请申报人在以下选项中打“√”）：
A.2次
B.1次
C.不承诺
附1：
申报人开展社区健康教育宣传活动目录
附2：
申报人开展社区健康教育宣传活动的证明材料复印件
注：
请申报人按附1目录顺序装订复印材料
附件六之附1：
申报人开展社区健康教育宣传活动目录
序号
活动名称
活动地址
活动时间
报道的媒体名称
合计
（次）
注：
1、如表格不足，请自行添加；如有其它说明，请在备注栏注明
2、请申报人按本表顺序装订复印材料
附件七
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选项目
（编号CQSQCG-2008-01）
申报人其它证明材料
申报人序号
申报人名称
附1：
申报人其它证明材料目录
附2：
申报人其它证明材料复印件
注：
请申报人按附1目录顺序装订复印材料
附件七之附1：
申报人其它证明材料目录
序号
材料名称
获得荣誉（或媒体报道）时间
颁发单位（或报道媒体）名称
注：
1、如表格不足，请自行添加；如有其它说明，请在备注栏注明
2、请申报人按本表顺序装订复印材料
附件八申报人序号：
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选
申报人承诺函
（编号CQSQCG-2008-01）
重庆市江北区社区卫生服务管理中心：
在审阅了所有集中遴选文件后，我方决定按照遴选文件的规定和作为药品购销合同一部分的询价报价表确定的药品及价格参与本次遴选活动。
我方保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实性、合法性，并愿赔偿采购方和代理机构因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。
如果我方成为中选供应商，我方将就我方成交的药品在规定时间内与采购方签署购销合同，并按照药品实际使用方的要求按时配送成交药品，确保药品采购合同的履行。
我方对报价产品的质量安全、货源保证、及时配送等承担全部责任。
我方理解，如我方未能对所有采购方临床用药进行及时配送并提供伴随服务，采购方有权取消我方相应药品的成交资格，直至取消我方中选供应商资格。
我方同意本承诺函在规定的报价日期起至本次询价采购期结束有效，并对我方具有约束力。
在正式合同准备好和签字前，本承诺函和贵方及代理机构发放的成交通知书将构成约束我们双方的合同。
我方承诺，我方同本次遴选活动的采购方、代理机构没有产权关系，不会因此同采购方或药品实际使用方进行任何不正当联系，不会在报价过程中有任何违法违规行为。
申报人（盖章）：
法定代表人（签章）：
出具日期
附1：
申报人承诺函附件
附件八之附1：
申报人承诺函附件：
配送时间及伴随服务承诺表
申报人名称
申报人序号
_________________
序号
药品通用名
剂型
规格
包装
生产企业
一般用药配送时间承诺
紧急用药配送时间承诺
伴随服务承诺（破损退换，近效期退换等）
24小时内
48小时内
不承诺
4小时内
8小时内
不承诺
承诺
不承诺
例1
所申报全部品种
/
/
/
/
√
√
√
例2
×××
胶囊剂
0.125g
12粒/盒
北京×××药业有限责任公司
√
√
√
*上述承诺将作为供应商和药品的评分要素予以考虑，申报人必须谨慎选择或填写。
填写处若有涂改，应签字盖章确认。
一旦提交即发生法律效力，中选成交后，必须在采购期的履约过程中严格遵守。
*供应商若对所有产品均进行统一承诺形式，则可按照例1标明。
附件九申报人序号：
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选
质量保证承诺函
（编号CQSQCG-2008-01）
作为合法的药品经营企业，（申报人名称）根据《重庆市江北区社区卫生服务机构2008年零差率销售药品及供应商遴选文件》（编号CQSQCG－2008－01）的要求对我方在本次项目中申报的所有药品质量作出以下承诺：
1、保证所申报药品的相关资质合法齐全及有效，不报投资质未通过相关主管部门审核或资质过期的药品；
2、保证所申报药品的质量符合质量标准和药监部门的相关要求，不报投假劣药品。
3、如果经江北区社区卫生服务管理中心确认，本方申报的药品出现《药品采购合同》10.1项和《申报人须知》第8条履约保证金项的第2款所描述的行为时，本方愿意接受被扣除履约保证金等处理。
承诺期限为年月日至年月日（至少应至
年月日）
申报人名称（盖章）
联系电话
日期年月日
*本承诺函为原件，请申报人作好备份
附件十申报人序号：
重庆市江北区社区卫生服务机构
2008年零差率销售药品及供应商遴选
法定代表人授权书
（编号CQSQCG-2008-01）
本授权书声明：
（申报人名称）的法定代表人（法定代表人姓名）代表本企业授权（被授权人姓名）为本企业的合法代理人，负责此次重庆市江北区社区卫生服务机构零差率销售药品及供应商遴选活动中提交资料文件，进行产品申报及信息确认，参加报价解密，确认采购相关信息，参与议价价格谈判，签订药品购销合同和执行完成合同，售后服务等工作，并以本企业名义处理与之有关的一切事务。
鉴于磁盘报价密码的重要性，本公司将尽量减少掌握报价密码的人数，对因密码泄漏或错误操作而造成的不良后果，由我公司自行负责。
报价解密、议价时，如该被授权人无法携带公章出席报价解密、议价现场进行报价解密和议价信息确认，该被授权人的签字与公章具有同等法律效力。
授权有效期年月日至年月日（至少应至年月日）
申报人（盖章）
申报人联系电话
法定代表人（签字）
被授权人联系电话
升级会员 