第二章护理质量管理制度整理学习资料.docx

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第二章护理质量管理制度整理学习资料

第2章护理质量管理制度

1、护理质量管理制度

1．医院成立由分管院长，护理部主任，科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2．护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

3．建立专业护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对住院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4．对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进．

5．各级质量控制组每月按时上报检查结果科及病区于每月３０日之前上报护理部，护理负责对全院检查结果进行综合评价，填写报告并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6．护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况。

每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结，并向全院护理人员通报。

7．护理工作质量检查考评结果为各级护理人员的考检内容。

2、护理质量管理委员会工作制度

1.院护理质量管理委员会，由院领导、有关部门负责人以及全院护士长组成，在分管护理工作的副院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。

2.委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部制定和完善各项护理质量控制标准、发现问题，提出改进计划并实施。

3.定期召开护理质量分析会，研究提高护理质量的办法，提出改进工作意见。

4.对护理工作中出现的差错和严重问题进行审定。

五、委员会可根据具体工作的需要，下设质控、护理单元环境管理、院内监控、整体护理等专项管理小组。

各管理小组定期召开会议，研究护理专项问题。

委员会各成员按分工参加各专项管理小组活动，指导工作。

5.委员会常设机构设在护理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

3、护理质量持续改进制度

1.根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2.根据工作计划制定具体考核办法。

3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4.由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

6.针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

8.护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

4、护理质量安全教育制度

1.根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2.根据工作计划制定具体考核办法。

3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4.由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

6.针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

8.护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

五、护理会诊制度

1.对于本病区不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，应尽快邀请相关科室护理人员进行会诊。

2.会诊由责任护士提出，护士长同意后填写申请单向护理部提出申请（紧急情况下可以电话申请）。

3.填写申请单需注明患者的一般资料、主要病史、会诊目的和要求。

4.护理部负责会诊的组织协调工作。

即：

确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

5.会诊地点常规设在申请科室，会诊人员应当是临床经验丰富、具有专科特长的护理人员。

应邀人员应随邀随到，及时提出会诊意见，由会诊人员写在护理会诊单上。

6.会诊后需其他专科处理的，应当共同设法协调、组织，不得推诿、延误抢救时机。

6、重点科室、重点环节护理管理制度

重点科室护理管理制度

1.重点科室包括ICU、急诊科、手术室、供应室。

2.根据国家医院管理的有关要求分别制定各重点科室的护理质量管理标准。

3.科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。

4.护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查每月一次并将结果上报护理部。

5.护理部加强对上述科室的重点监控每月不定期检查一次发现问题限期整改。

6.科室根据质控组及护理部的检查结果制定改进措施并组织实施落实。

重点环节护理管理制度：

1．重点环节病人交接、出入院、转出转入、病人信息的正确标识、患者特殊用药及治疗护理操作、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。

2．重点时段重大节假日、双休日、早中晚时间段、危重患者抢救、出入院患者周转高峰期、治疗护理工作量大、护士人数减少的时段和工作繁忙时。

3．重点病人疑难危重病人、新入院病人、老年病人、长期卧床、行动不便、接受特殊检查和治疗的病人、手术及留置各种管道等易发生安全问题的患者、有自杀倾向的病人。

4．重点护士护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士以及基本功不够扎实、服务意识不够强的护理人员

7、护理文件书写管理制度

1、遵循安徽省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。

病情变化时随时记录。

3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。

5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。

8、护理查房制度

1.护理质量查房

（1）由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次以上，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。

保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

（2）不定期护理质量查房护理部主任（副主任）及科护士长经常到病区（部门）对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通、及时了解、发现并解决问题。

做好相关记录。

（3）节假日及晚夜班查房护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。

做好相关记录。

2.护理业务查房

（1）业务查房主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入II期以上压疮、院内发现压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。

（2）具体方法①护士长护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术患者进行查房。

②护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。

③护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。

护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。

3.护理教学查房

（1）由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1~2次。

（2）查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。

（3）查房情况记录于护理临床教学记录本上。

9、护理病历讨论制度

（一）护理病例讨论范围：

疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：

护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关联合举行。

（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。

参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：

根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：

结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

10、临床路径单病种护理质量控制制度

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）；4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析；

（三）单病种质量控制指标

1、诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：

平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种质量控制的主要措施

1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。