人民调解文书格式样本1.docx
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人民调解文书格式样本1
人民调解委员会
调解卷宗
卷名:
卷号:
人民调解员:
调解日期:
立卷人:
立卷日期:
保管期限:
备注:
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
当事人申请事项:
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年月日
人民调解受理登记表
年月日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解、之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录:
调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解记录
时间
地点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
①调解成功;②调解不成;③有待继续调解。
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人民调解员(签名)
记录人(签名)
年月日
人民调解协议书
编号:
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限:
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各执一份。
当事人(签名盖章或按指印)人民调解员(签名)
当事人(签名盖章或按指印)记录人(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限:
人民调解员(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况:
回访人(签名)
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
立卷人:
审核人:
立卷日期:
年月日
编号:
存根
人民调解员调解案件登记单
年月日,调解、之间的纠纷。
纠纷是
(1)依申请调解
(2)主动调解(3)接受委托或移交调解。
纠纷类型:
(1)婚姻家庭纠纷
(2)邻里纠纷(3)房屋宅基地纠纷(4)合同纠纷(5)损害赔偿纠纷(6)劳动纠纷(7)村务管理纠纷(8)山林土地纠纷(9)征地拆迁纠纷(10)环境污染纠纷(11)道路交通纠纷(12)物业纠纷(13)医疗纠纷(14)其他纠纷
调解情况:
1、调解成功,达成
(1)口头协议
(2)书面协议。
2、调解不成,告知当事人通过
(1)行政
(2)仲裁(3)诉讼(4)其他途径解决
调解员:
记录日期:
人民调解委员会
…………………………………………………………………………………………
编号:
正本
人民调解员调解案件登记单
年月日,调解、之间的纠纷。
纠纷是
(1)依申请调解
(2)主动调解(3)接受委托或移交调解。
纠纷简要情况:
调解情况:
调解员:
记录日期:
人民调解委员会
备注:
1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量,由人民调解员填写。
2、在本单相关栏目序号打√。
3、本单一式两联,正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会,存根联由人民调解员留存。
年月人民调解委员会调解案件汇总登记表
填报日期:
调解员姓名
调解案件数
调解结果
履行情况
备注
达成协议
调解不成
已履行
未履行
口头
书面
填表人:
审核人:
说明:
本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总填写,作为掌握了解调解员工作情况的依据。