人民调解文书格式样本1.docx
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人民调解文书格式样本1
人民调解委员会
调解卷宗
卷名：
卷号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：
备注：
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项：
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年月日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间
地点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
①调解成功；②调解不成；③有待继续调解。
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
年月日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各执一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限：
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
立卷人：
审核人：
立卷日期：
年月日
编号：
存根
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。
纠纷是
（1）依申请调解
（2）主动调解（3）接受委托或移交调解。
纠纷类型：
（1）婚姻家庭纠纷
（2）邻里纠纷（3）房屋宅基地纠纷（4）合同纠纷（5）损害赔偿纠纷（6）劳动纠纷（7）村务管理纠纷（8）山林土地纠纷（9）征地拆迁纠纷（10）环境污染纠纷（11）道路交通纠纷（12）物业纠纷（13）医疗纠纷（14）其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成
（1）口头协议
（2）书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过
（1）行政
（2）仲裁（3）诉讼（4）其他途径解决
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
…………………………………………………………………………………………
编号：
正本
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。
纠纷是
（1）依申请调解
（2）主动调解（3）接受委托或移交调解。
纠纷简要情况：
调解情况：
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
备注：
1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。
2、在本单相关栏目序号打√。
3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。
年月人民调解委员会调解案件汇总登记表
填报日期：
调解员姓名
调解案件数
调解结果
履行情况
备注
达成协议
调解不成
已履行
未履行
口头
书面
填表人：
审核人：
说明：
本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总填写，作为掌握了解调解员工作情况的依据。
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