练习题西医诊断学皮肤淋巴结头部检查.docx

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练习题西医诊断学皮肤淋巴结头部检查

西医诊断学——皮肤、淋巴结、头部检查

1、病理性双侧瞳孔缩小可见于

A、有机磷中毒 

B、青光眼 

C、视神经萎缩 

D、脑肿瘤 

E、脑疝 

2、蜘蛛痣罕见于下列哪个部位

A、面颊部 

B、手背 

C、前胸 

D、上臂 

E、下肢 

3、方颅可见于

A、呆小症 

B、先天性梅毒 

C、脑膜炎 

D、脑积水 

E、小儿营养不良 

4、下列那种淋巴结肿大提示淋巴结炎

A、压痛、质不硬、光滑无粘连 

B、压痛、有粘连 

C、质地硬、无压痛、有粘连 

D、破溃后形成瘘管 

E、多发，质地硬，大小不等，有粘连，移动度差

5、双侧上眼睑下垂见于

A、重症肌无力 

B、外伤 

C、动眼神经麻痹 

D、面神经麻痹 

E、外展神经麻痹

答案与解析

1、【正确答案】A

答案解析：

病理性瞳孔缩小可见于：

有机磷中毒、虹膜炎症、药物反应等；瞳孔扩大可见于：

青光眼绝对期、视神经萎缩；脑肿瘤及脑疝形成出现双侧瞳孔大小不等。

2、【正确答案】E

答案解析：

蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，多分布于上腔静脉分布区域，故下肢为罕见出现区域。

3、【正确答案】B

答案解析：

方颅见于小儿佝偻病及先天性梅毒，呆小症表现为小颅并伴有智力障碍，脑膜炎、小儿营养不良头颅形态正常，脑积水为巨颅。

4、【正确答案】A

答案解析：

非特异性淋巴结炎表现为压痛、质不硬、光滑无粘连。

恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大表现为质地硬、无压痛、有粘连，淋巴结结核表现为多发，质地硬，大小不等，有粘连，移动度差。

5、【正确答案】A

答案解析：

双侧上眼睑下垂见于重症肌无力及先天性上眼睑下垂，单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。

细目三 皮肤检查

要点二 皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节检查                 

1.皮疹 

检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。

常见的皮疹有以下几种：

（1）斑疹只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。

见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。

（2）玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm,由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。

对伤寒或副伤寒具有诊断意义。

（3）丘疹直径小于lcm,除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害，见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。

（4）斑丘疹在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。

见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。

（5）荨麻疹又称风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿。

主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现快，消退快，消退后不留痕迹。

见于各种异性蛋白性食物或药物等过敏。

2.皮下出血 

皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点；小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，皮疹压之褪色，而出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。

皮下出血直径在3-5mm者，称为紫癜：

皮下出血直径>5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。

皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些食物或药物中毒等。

3.蜘蛛痣 

蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣。

蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。

检查时除观察其形态外，可用铅笔尖或火柴杆等压迫蜘蛛痣的中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。

蜘蛛痣的发生与雌激素增多有关，常见于慢性肝炎、肝硬化，是肝脏对体内雌激素的灭活能力减弱所致。

健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。

慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌，其发生机制与蜘蛛痣相同。

4.皮下结节 

皮下圆形或椭圆形小节，无压痛，推之活动，多出现在关节附近或长骨隆起部位及肌腱上。

常见的有风湿结节、痛风结节、Osler小结、动脉炎结节、囊蚴结节等。

检查时应注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。

要点三 水肿、毛发检查   

1.水肿 

皮下组织间隙液体积聚过多使组织肿胀，称为水肿。

手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。

黏液性水肿及象皮肿指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。

黏液性水肿见于甲状腺功能减退症，象皮肿见于丝虫病。

全身性水肿常见于肾炎、肾病综合征、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等：

局部性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加，静脉或淋巴回流受阻。

2.毛发 

毛发的分布、多少和变化对临床诊断有辅助意义。

病理性毛发稀少常见的原因有：

①头部皮肤疾病：

如脂溢性皮炎。

②神经营养障碍：

如斑秃。

③某些发热性疾病后：

如伤寒可致弥漫性脱发。

④某些内分泌疾患：

如甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退等。

⑤理化因素性脱发：

如过量的放射线影响，某些抗癌药物（如环磷酰胺等）的使用。

某些疾病也可使毛发增多，如库欣综合征或长期使用肾上腺皮质激素者，女性患者除一般体毛增多外，还可呈男性体毛分布，如生长胡须。

细目四 淋巴结检查

要点一淋巴结分布   

浅表淋巴结分布在耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟和腘窝等部位，检查表浅淋巴结时，应按以上顺序进行。

要点二浅表淋巴结检查方法  

检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。

如发现有肿大的浅表淋巴结，应记录其位置、数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无粘连，局部皮肤有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和痿管等，同时应注意寻找引起淋巴结肿大的病灶。

要点三局部和全身浅表淋巴结肿大的临床意义   

1.局部淋巴结肿大的原因

（1）非特异性淋巴结炎：

一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。

颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、齿龈炎等急慢性炎症所致；上肢、胸壁及乳腺的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢、会阴及臀部的炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。

（2）淋巴结结核：

肿大淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。

如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感；晚期破溃后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。

（3）转移性淋巴结肿大：

恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。

左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌等）转移。

鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌最早经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋下淋巴结。

2.全身淋巴结肿大 

常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮。

细目五 头部检查

要点一头颅形状、大小检查   

通常以头围来表示头颅的大小。

1.小颅 婴幼儿前囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。

2.方颅前额左右突出，头顶平坦呈方颅畸形。

见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

3.巨颅额、头顶、颞和枕部膨大呈圆形，颜面部相对很小，头皮静脉明显怒张。

由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象，见于脑积水。

要点二眼部检查   

1.眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑抬起及闭合功能是否正常。

（1）上睑下垂双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧上眼睑下垂常见于各种疾病引起的动眼神经麻痹，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。

（2）眼睑水肿眼睑组织疏松，初发或轻度水肿常先出现在眼睑。

眼睑水肿多见于肾炎、慢性肝病、贫血、营养不良、血管神经性水肿等。

（3）眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。

2.结膜 

分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。

检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。

结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；睑结膜有滤泡或乳头见于沙眼；结膜有散在出血点，见于亚急性感染性心内膜炎；结膜下片状出血，见于外伤及出血性疾病，亦可见于高血压、动脉硬化；球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。

3.巩膜 

检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。

病人出现黄疸时，巩膜黄染均匀，血液中其他黄色色素增多时（如胡萝卜素与阿的平等），一般黄染只出现于角膜周围。

4.角膜 

检查时应注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。

角膜边缘出现灰白色混浊环，称为老年环，是类脂质沉着所致，多见于老年人或早老症。

角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的体征，称为凯-费环（角膜色素环），见于肝豆状核变性（Wilson病）。

5.瞳孔 

正常瞳孔直径2-5mm,两侧等大等圆。

检查瞳孔时，应注意其大小、形态、双侧是否相同、对光反射和调节反射是否正常。

（1）瞳孔大小病理情况下，瞳孔缩小（<2mm）常见于虹膜炎、有机磷农药中毒、毒蕈中毒，以及吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等药物影响：

瞳孔扩大（>5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。

（2）瞳孔大小不等双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。

（3）对光反射分为直接对光反射（即电筒光直接照射-侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原）与间接对光反射（即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原）。

瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

（4）调节反射与集合反射嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，同时观察双眼瞳孔的变化情况。

由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（集合反射）。

当动眼神经受损害时，调节和集合（辐辏）反射消失。

6.眼球检查时注意眼球的外形和运动。

（1）眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。

（2）眼球凹陷双侧眼球凹陷见于重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退；单侧眼球凹陷见于Homer综合征或眶尖骨折。

（3）眼球运动医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30-40em处.嘱被检查者两眼随医师右手指尖的移动方向运动。

一般按被检查者的左侧一左上一左下，右侧一右上一右下，共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。

眼球运动受动眼神经（M）、滑车神经（IN）和展神经（V）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。

（4）眼球震颤嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。

双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。

运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。

自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。

要点三耳部检查   

1.外耳

（1）耳廓注意耳郭的外形、大小、位置和对称性，有无畸形、瘘管、结节等。

耳郭上有触痛的小结，为尿酸盐沉积形成的痛风结节；耳廓红肿并有局部发热、疼痛，为局部感染；牵拉和触诊耳郭引起疼痛，提示炎症。

（2）外耳道有黄色液体流出伴痒痛者为外耳道炎。

外耳道有局限性红肿，触痛明显，牵拉耳郭或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疖肿。

外耳道有脓性分泌物、耳痛及全身症状，见于中耳炎。

外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折。

2.鼓膜注意观察鼓膜有无病变。

检查时先向后上牵拉耳郭，再插人耳镜进行观察。

3.乳突化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而成乳突炎，表现为耳郭后皮肤红肿，乳突压痛，有时可见痿管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎。