兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则试行.docx

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兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则试行

兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

第1章总则

第一条为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据国家和《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政办发【2017】31号）有关规定，结合我市实际，特制订本实施细则（以下简称细则）。

第二条凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城市低保人员），均可自愿参加城镇居民医疗保险，

第三条大、中专院校学生以学校为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

全市执行统一政策，统一筹资标准、同意支付标准，县区经办，属地化管理。

第五条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。

县区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。

市、县区医疗保险经办机构和城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构依照本细则的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。

市、县区财政、公安、民政、人事、教育、卫生等有关部门应当在各自职责范围内做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条实施城镇居民基本医疗保险应遵循的原则：

（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

（二）坚持城镇居民个人资源缴费和政府补助相结合的原则。

（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院，不建个人账户”的原则。

（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（五）坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

第二章参保对象和条件

第七条本细则适用范围和对象是：

（1）具有兰州市城镇户籍的非从业人员。

（2）不在城镇职工医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。

包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。

（3）兰州市行政区域内的全日制在校大、中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生。

（四）未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员，根据本人意愿可参加城镇居民基本医疗保险。

第八条自愿参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。

第九条参加城镇居民基本医疗保险与参加其他医疗保险相互不视同缴费年限。

第三章权利与义务

第十条城镇居民残疾医疗保险享有以下权利：

（1）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利；

（2）享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利；

（3）享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（4）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务、设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

（5）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

第十一条城镇居民参加医疗保险应当履行以下义务：

（1）按时足额缴纳个人参保费用；

（2）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；

（3）不得将个人医疗保险证转借他人使用；

（4）遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。

第4章基金筹集

第十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金组成：

（1）省、市、县区财政补助资金；

（2）参保人员个人缴费；

（3）其他渠道筹集的资金；

（4）医疗保险统筹基金利息收入等。

第十三条城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体统筹标准：

（1）符合本细则第七条第二款规定的城镇居民（不含中、小学生）基本医疗保险基金人均年统筹标准160元，其中：

跟人缴费每人每年80元；省财政每人每年补助40元；市、县区两级财政按每人每年40元的标准予以补助。

（2）本细则实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资标准由原来人均年缴费100元提高到160元，其中：

省财政每人每年补助70元，市、县区财政每人每年补助60元，个人每人每年缴纳30元。

对民政部门认定的城市一、而类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

待遇支付按本细则执行。

（3）符合本细则第七条第三款规定的大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年80元，其中：

个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费用中每人每年补助40元；省属院校由省财政每人每年补助40元；市、县区属院校由省财政每人每年补助20元，市、县区财政每人每年补助20元。

（4）符合本细则第七条第二款规定的中、小学生统筹标准每人每年80元，其中：

个人缴费每人每年40元；省财政每人每年补助20元；市、县区财政每人每年20元。

（5）享受兰州市城市低保的在校学生，统筹标准每人每年80元，其中：

省财政补助40元，市、县区财政补助40元，个人不再负担。

以上由市级财政补助部分：

城关区、七里河区、安宁区、西固区由市财政承担40%，区财政承担60%。

永登县、榆中县、皋兰县及红古区由市财政承担60*，县区财政承担40%。

第十四条在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的下岗失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

第十五条大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给与适当补助。

第十六条城镇居民参加基本医疗保险后，每人每年由征缴基金中划入20元，建立大额医疗保险补助基金，主要用于参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分。

对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发【2005】104号）固定，给与医疗救助（具体办法另行制定）。

第十七条城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部分提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。

第5章参保程序和缴费方法

第十八条残疾城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：

（一）符合条件的城镇居民（含中、小学生）可持本人身份证及复印件、户口本、照片到户籍所在街道、社区劳动保障工作机构以家庭为单位办理参保登记和缴费手续。

（二）全日制在校大中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生参保，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件、户籍证明、照片统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。

城镇居民参保登记时间居民为上年度11月1日至1-2月31日；大、中专学生为上年度9月1日至10月31日。

逾期不予登记。

第19条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费由街道、社区按年度；一次性足额上缴到县区医疗保险经办机构，并及时转入医疗保险财政专户。

城镇居民医疗保险经办机构要为其开具财政部门统一印制的专用票据。

财政补助的基金纳入各级政府财政预算，由财政部门按参保人数直接划入医疗保险基金财政专户。

城镇居民参保缴费后，发生异地转移、死亡等情形的，其保费不予退还。

第二十条参保城镇居民从本《实施细则》发布之日起，按全年足额缴纳医疗保险费的，可从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的有关待遇；本细则实施后，符合参保调教单位及时参加的货参加后又中断缴费的，在办理新参加或接续城镇居民医疗保险手续时，应补交中断缴费期间的个人及财政补助部分的医疗保险费后，方可享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十一条市、县区财政应当在每月7月31日前将财政补助资金划拨到城镇内居民基本医疗保险基金财政专户。

第6章基金支付

第二十二条城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，主要支付符合规定的住院、门诊特殊病种和大额医疗保险补助的医疗费用。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，在省上城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行，今后国家和省上，制定新规定，从其规定。

第二十四条参保城镇居民因病需要住院的，应持个人身份证、《兰州市城镇居民医疗保险证》，学校或社区证明等有效证件，城市低保人员持《最低生活保障领取证》，到定点医疗机构住院治疗。

其发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（1）城镇居民擦保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：

一级定点医疗机构150元，二级定点医疗机构350元，三级定点医疗机构700元。

（2）参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构由统筹基金支付65%；

二级定点医疗机构由统筹基金支付60%；

三级定点医疗机构由统筹基金支付55%。

（3）特殊疾病长期门诊：

参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植的抗排异治疗的特殊疾病，符合基本医疗保险《三项目录》规定，在选定的定点医疗机构治疗发生的医疗费用，起付标准以上进入统筹支付的部分报销45%。

（4）参保城镇居民应承担的自付部分：

1、起付标准以下的住院费；

2、《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%；

3、《基本医疗保险药品目录》中一类药品个人自付20%；

4、基本医疗保险《三项目录》及支付标准以外费用。

第二十五条城镇居民医疗保险年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

在一个参保缴费年度内，由统筹基金累计最高支付限额为18000元（包括住院和门诊规定特殊病种费用），大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额1.8万元以上的部分，给予50%的补助，年最高补助限额为1.2万元，年累计最高支付限额为3万元。

跨年度住院的参保城镇居民享受出院年度统筹基金最高支付限额。

第二十六条参保城镇居民因病就医，首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。

否则，发生的住院医疗费不予支付。

参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的费用不予支付。

第二十七条参保城镇居民因病确需转往本市行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内下浮5%予以报销。

未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销。

在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用个人自付。

第二十八条本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第二十九条有下列情形之一的，参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（2）因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（3）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（4）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病治疗的等；

（5）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第7章基金管理与监督

第三十条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。

第三十一条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率计息。

第三十二条市财政按基金总规模的10%建立市级统筹调剂金，并按筹资总额2%的比例逐年提取。

统筹调剂金主要永远在全市范围内平衡、调剂城镇居民基本医疗保险基金。

第三十三条医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第三十四条建立定点医疗机构的监督考核制度。

劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行城镇居民医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议进行考核，根据考核结果给与奖励或者处罚。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，根据有关规定予以处理。

第三十六条参保城镇居民有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

第三十七条参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第8章医疗服务管理

第三十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。

定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平，方便参保人员的原则确定。

对符合条件的社区卫生机构及时纳入医疗保险定点范围。

医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确各自的权利和义务。

第三十九条定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防治和制止浪费，保证居民医疗保险基金的合理使用。

第四十条定点医院在收治参保城镇居民时，应当认真核对居民身份证和就医证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目是，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第四十一条定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第四十二条劳动保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。

对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。

第9章工作职责

第四十三条各县区人民政府及相关部门的主要工作职责是：

（1）各县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主题，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。

（2）劳动和保障部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。

（3）财政部门会同相关部门制定城镇居民医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

（4）民政部门负责制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。

（5）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。

监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（6）食品药品监督部门负责医疗机构和零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

（7）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目家和和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（8）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。

（9）教育部门负责协助街道社区对在校学生的参保登记。

（10）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。

（11）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

（12）人事编制部门负责市、县区医疗保险经办机构和城镇街道社区劳动保障工作机构的人员编制配备工作。

第四十四条市医疗保险局负责城镇居民医疗保险的各项具体业务工作。

主要包括对县区医疗保险经办工作予以指导，协调解决具体问题，并做好统筹基金的收、支管理和调剂，报送基金使用计划，编报基金的决算及统计等工作。

第四十五条县区医疗保险就是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。

其主要职责是：

（1）负责城镇居民医疗保险手续的办理、变更和终结。

（2）负责城镇居民医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理。

（3）负责参保人员住院费用的结算。

（4）负责城镇居民医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作。

（5）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，进行协议管理。

（6）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。

第四十六条城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜，主要职责是：

（1）负责城镇居民参加医疗保险的资格审查和上报，并做好人员增减变动工作。

（2）负责各种信息资料的手机、整理和上报，并做好人员增减变动工作。

（3）负责做好符合条件的城镇居民医疗保险费的收缴工作。

（4）负责做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

第四十七条城镇居民医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作机构所需工作人员，近郊四区按每参保10000人、远郊县区按每参保5000人增加事业编制1,明，由市、县区政府分别负责落实。

工作经费由同级财政予以解决。

第10章附则

第四十八条本细则在试行中，如国家有新的政策规定，从其规定。

第四十九条本细则自2007年7月1日起试行。

兰州市城市低保人员医疗保险有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第五十条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。