上海闵行区卫生系统学科带头人培养计划申请书.docx

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上海闵行区卫生系统学科带头人培养计划申请书

上海市闵行区卫生系统

学科带头人培养计划申请书

（第一部分单位推荐意见及培养计划和措施）

被推荐人姓名

推荐单位

填表日期

上海市闵行区卫生局制

二○○六年八月

一、单位科室简况

被推荐人所在单位名称：

通讯地址：

邮政编码电话：

单位性质A医疗机构B防治机构C其他（）

被推荐人所在科室名称：

是（）否（）重点科室：

市、区、本单位

二、单位推荐理由

三、单位（包括所在科室）对被推荐人评价（具体列出反映被推荐人素质、理论知识水平、专业技能、实际动手能力、科研思路、学术水平、组织管理能力及医教研实绩，并综合评价）

四、单位（包括所在科室）对研究课题评价（说明研究课题是否符合单位科室重点发展方向，是否具有先进性、科学性、可行性，对提高培养对象各方面能力和水平，促进本学科发展的关键作用）

五、单位培养目标及措施

说明：

1、单位对被推荐对象已采取的培养措施（包括上一轮培养情况简介），是否已列入单位重点培养对象；

2、单位培养目标；

3、单位拟采取的进一步培养计划及措施（包括导师、课题组、条件支撑、经费保障、具体培养内容及措施）

填表部门负责人（签名）部门盖章年月日

填表单位负责人（签名）部门盖章年月日

上海市闵行区卫生系统

学科带头人培养计划申请书

（第二部分申请人基本情况）

申请人姓名（签名）

单位

填表日期

上海市闵行区卫生局制

二○○六年八月

一、申请人一般情况

姓名性别男女民族

出生年月年月所学专业：

党派入党年月年月

学历A博士B硕士C本科D其他（）

现从事专业所在科室

主要日常工作A医疗B预防C科研D其他（）

专业技术职称党政职务

专科学会任职情况：

家庭地址：

邮编：

电话：

二、申请人简历

1、学历（填写专本科以上学历，包括院校名称、所学专业、起止年月、所获学位、毕业论文题目、指导老师）

2、工作简历（填写工作单位名称、部门、起止年月、专业技术职称及行政职务）

3、国内进修（填写进修单位和部门、进修内容、起止年月）

4、国外学习（填写前往国家、单位和部门名称，学习内容、起止年月）

三、申请人专业技能、学术水平自我叙述

（简明、扼要、客观介绍本人理论知识水平、实际业务能力、科研能力、组织管理水平以及实绩）

四、简述本人对你所在科室及专业学科领域的今后发展趋势、方向的独立见解或新看法、新观点及本人专业努力方向。

五、如入选培养计划，你希望得到本单位和上级部门那些方面的支持。

六、本次申请的课题情况

课题名称

课题经费

起止年月年月至年月

七、单位意见（主要对申请人填写内容的真实性作出说明）

单位盖章

年月日

上海市闵行区卫生系统

学科带头人培养计划申请书

（第三部分研究课题设计书）

课题名称

申请人姓名

单位

填表日期

上海市闵行区卫生局制

二○○六年八月

一、本研究课题情况

1、立题依据（包括国内外现状、水平和发展趋势；社会发展需求；科学技术价值，特色和创新；参考文献目录）

2、主要研究内容和技术方案（详细叙述项目的研究内容，重点说明所要解决的关键技术和技术难点，拟采取的技术方案、研究方法等）

3、计划进度（按季度、年度列出计划进度）

4、成果形式和考核指标（研究成果的表达形式，成果的定性和定量考核指标，说明是阶段性或最终成果）

5、研究条件及基础（本单位近三年承担或完成的与本项目有关的重要项目及成果简况；主要仪器设备及条件、协作条件等情况）

6、课题组成员（姓名、单位、性别、年龄、专业、职务职称、分工，每年用于本项目工作月数，签名）

7、课题经费来源、预算及计算依据

8、预测可能出现的困难、问题以及拟采取的措施和对策

二、具体阐述该课题今后进一步深入研究的价值，对促进本学科发展及提高本人各方面能力和水平的关键作用