江苏省职业健康检查机构申请表.docx
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江苏省职业健康检查机构申请表
江苏省职业健康检查机构申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生厅制
填写说明
1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
材料目录
初次
申请
增加
项目
续展
申请单位法人资格证明材料（复印件）
√
√
医疗机构执业许可证（复印件）
√
√
√
已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》
√
√
在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料
申请单位简介
√
√
现有相关专业人员名单及简介
√
√
√
现有相关仪器设备清单
√
√
√
健康检查检验项目
√
√
√
健康检查质量保证管理制度
√
√
√
曾经完成的职业健康检查报告
√
√
√
6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所
邮编：
210009，电话：
，83231447
传真：
单位名称
地址
单位性质
申请类别
A.初次申请□B.增加项目□C.续展□
法定代表人
职务
联系人
手机
电话
传真
邮政编码
电子邮件
已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）
拟申请从事的职业卫生技术服务项目
保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签字）
年月日年月日
职业健康检查机构主要技术人员情况
姓名
性别
出生年月
职称/职务
科室
从事专业
工作年限
注：
请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。
职业健康检查机构主要仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
购买日期
状态
职业健康检查检验项目登记
类别
项目名称
是否
开展
是否有作业
指导书、编号
使用仪器及型号
操作人
临床一般检验
验血红蛋白测定（Hb）
红细胞计数（RBC）
白细胞计数（WBC）
白细胞分类计数（DC）
血小板计数
血细胞分析
出血时间
凝血时间
血沉
ABO红细胞定型
血嗜酸细胞计数
尿液分析
尿蛋白定量
尿游离血红蛋白
网织红细胞计数
凝血酶原时间
β-2微球蛋白测定
鱼精蛋白复凝固时间
复钙时间
临床生物化学检验
葡萄糖测定
血清总胆固醇测定
血清甘油三酯测定
血清蛋白电泳
血清丙氨酸氨基转移酶测定
血清γ-谷氨酰基转移酶测定
血清碱性磷酸酶测定
血清肌酸激酶
乳酸脱氢酶测定
临床生物化学检验
尿素测定
肌酐测定
淀粉酶测定
血气分析
全血胆碱酯酶活性测定
尿蛋白电泳
临床免疫学检查
免疫球蛋白总量测定
乙型肝炎表面抗原测定
乙型肝炎表面抗体测定
乙型肝炎e抗原测定
乙型肝炎e抗体测定
乙型肝炎核心抗体测定
布鲁氏菌补体结合试验
布鲁氏菌凝集试验
森林脑炎病毒IgM测定
癌胚抗原测定
甲胎蛋白测定
类风湿因子测定
结核菌素试验
微生物学检查
炭疽细菌学检查
森林脑炎病毒分离
布氏杆菌培养
病理学检查
痰细胞检查
尿脱落细胞检查
毒物化学检查
尿铅
血铅
尿锰
发锰
尿镉
毒物化学检查
血镉
尿铊
尿砷
尿氟
尿δ-氨基乙酰丙酸
红细胞锌原卟啉
尿粪卟啉
赫恩氏小体
血碳氧血红蛋白
高铁血红蛋白定量
血铜兰蛋白测定
尿硫氰酸盐
尿对氨基酚测定
毒物化学检查
血尿甲醇测定
血尿甲酸测定
尿酚测定
尿五氯酚测定
尿三氯乙酸测定
Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定
特殊化验检查
骨髓穿刺检查
骨髓涂片细胞学检验
骨髓巨核细胞计数
淋巴细胞DNA损伤检查
淋巴细胞微核试验
外周血淋巴细胞染色体畸变试验
淋巴细胞姐妹染色体互换试验
放射性核素测定
冷水复温试验
非特异性支气管激发试验
临床功能检查
普通透视
胸部X线摄片
胸部高仟伏X线摄片（固定）
胸部高仟伏X线摄片（移动）
常规心电图检查
B超常规检查
神经传导速度测定
神经电图
肌电图
肺通气功能测定
脑血流图
脑电图
特殊功能检查
腰椎X射线摄片
骨盆X射线摄片
肩X射线摄片
髋X射线摄片
膝关节X射线摄片
股骨、胫骨X射线摄片
骨密度测定
动态心电图
头颅CT
眼耳鼻口腔检查
普通视力检查
验光视野检查
眼底检查
视觉诱发电位
镜片检测
三棱镜检查
色觉检查
眼压检查
上睑下垂检查
眼耳鼻口腔检查
裂隙灯检查
裂隙灯下眼底检查
裂隙灯下房角镜检查
角膜荧光素染色检查
角膜厚度检查
纯音听力测试
鼻内镜检查
前鼻镜检查
嗅觉功能检测
间接鼻咽镜检查
间接喉镜检查
全口腔牙病系统检查
下颌骨X射线左右侧位片
江苏省职业病诊断机构申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生厅制
填写说明
1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
材料目录
初次
申请
增加
项目
续展
申请单位法人资格证明材料（复印件）
√
√
医疗机构执业许可证（复印件）
√
√
√
已取得的《江苏省职业病诊断机构批准证书》
√
√
在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料
申请单位简介
√
√
现有相关专业人员名单及简介
√
√
√
现有相关仪器设备清单
√
√
√
职业病诊断质量保证管理制度
√
√
√
其他有关资料
√
√
√
6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所
邮编：
210009，电话：
，83231447
传真：
单位名称
地址
单位性质
申请类别
A.初次申请□B.增加项目□C.续展□
法定代表人
职务
联系人
手机
电话
传真
邮政编码
电子邮件
已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）
拟申请从事的职业病诊断项目
保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（盖章）法定代表人（签字）
年月日年月日
职业病诊断机构主要技术人员情况
姓名
性别
出生年月
职称/职务
科室
从事专业
工作年限
注：
请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。
职业病诊断机构主要仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
购买日期
状态
江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生厅制
填写说明
1、本表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
材料目录
初次
申请
增加
项目
续展
申请单位法人资格证明材料（复印件）
√
√
现行职业卫生技术服务质量管理体系文件
√
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√
已取得的《江苏省职业卫生技术服务资质证书》
√
√
在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料
申请单位简介
√
√
现有相关专业人员名单及简介
√
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√
相关实验室资料
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现有相关仪器设备清单
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√
曾经完成的业务工作总结报告
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6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所
邮编：
210009，电话：
，83231447，传真：
。
单位名称
地址
单位性质
申请类别
A.初次申请□B.增加项目□C.续展□
法定代表人
职务
联系人
手机
电话
传真
邮政编码
电子邮件
已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）
拟申请从事的职业卫生技术服务项目
保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日年月日
职业卫生技术服务机构主要技术人员情况
姓名
性别
出生年月
职称/职务
科室
从事专业
工作年限
注：
请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人。
职业卫生技术服务机构主要仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
购买日期
状态
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