手足口病诊疗常规.docx

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手足口病诊疗常规

吉林市传染病医院

手足口病诊疗常规

一、流行病学﹕

传染源﹕患者及隐性感染者。

隐性感染多见，隐性感染和患者的比例约100：

1.成人主要为隐性感染。

流行期间-患者

散发期间-隐性感染者

人是本病的传染源,包括患者及隐性感染者。

流行期间,患者是主要传染源，其1周内的传染性最强,1～2周自咽部排出病毒,3～5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒即溢出,部分痊愈患者粪内病毒可存在数个月，隐性感染者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。

病毒隐性感染与显性感染之比约100:

1。

大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。

人群手足口病流行间隔期为2-3年,主要是非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供了先决条件。

肠道病毒主要经粪-口途径传播,亦可经接触患者皮肤、粘膜疱疹液而感染。

患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,可通过空气飞沫传播。

唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品等,通过日常接触,可经口传播。

接触被病毒污染的水源,也可经口感染,并常造成流行。

门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

手足口病的其它传播方式包括母一胎传播和母一婴传播。

传播途径﹕

1、粪口途径

2、呼吸道飞沫传播

3、密切接触

4、医源性

易感性﹕人对肠道病毒普遍易感，以隐性感染为主，感染后可产生对同型的持久免疫力，但各型之间无交叉免疫力，不能阻滞其他血清型或亚型感染。

流行特征﹕季节性：

四季均可发病，热带地区全年均可发病，温带地区以夏秋季多发。

年龄特征﹕主要为5岁以下婴幼儿，重症病例多发生在3岁以下儿童，感染的病毒以EV71为主。

发病的聚集性﹕托幼机构和儿童聚集的地方有聚集现象。

二、临床表现

普通病例表现

本病的潜伏期一般在2-10天，常见为3~5天，没有明显的前驱症状：

多数病人突然起病，约半数患者于发病前1-2天或同时有中低热，可伴有乏力等感冒样症状。

发病期主要有手、足、臀部、肛周皮疹及口腔疱疹为特征，患者最常见的主诉是咽痛、口腔疼痛，婴儿可表现为拒食、流涎，一般在5-7天内缓解，一般先出现口腔溃疡后出现皮疹，绝大多数病情轻，病程自限。

口腔疱疹及溃疡多见于硬腭、舌面、颊粘膜、口唇，斑丘疹或疱疹多见于手足掌侧面，也见于臀部、肛周、膝部，多无疼痛及瘙痒，疱疹是圆形或椭圆形内有浑浊液体，周围有红晕，一般5-10天内消失，不留有疤痕。

重症病例表现

少数患儿，特别是3岁下的患儿可出现神经系统，呼吸及循环系统的损害，从而引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，极少数患儿病情进展快，可迅速死亡。

（一）神经系统

多见于皮疹后的2-4天，主要表现为精神差、易激惹、头痛、呕吐、四肢无力、肌阵挛、抽搐、中枢性瘫痪或高颅压、脑疝、甚至去皮层状态、呼吸节律不规则、呼吸表浅、急性迟缓性瘫痪。

1大脑半球广泛受累，可出现意识改变、精神症状、抽搐、肢体瘫痪、失语视力及感觉障碍，少数出现脑膜刺激征状。

2累积基底节及椎体外系，可表现为不自主运动包括：

多动、震颤、肌张力改变。

3累及脑干，可出现颅神经麻痹及肢体瘫痪，严重出现呼吸循环衰竭。

4小脑受累，可表现共济失调、眼球震颤、肌张力低下。

5自主神经受累，以出汗为主，其次为唾液分泌增多，颜面潮红，一过性糖尿。

6脊髓受累，出现受累平面处急性迟缓性瘫痪，平面下中枢性瘫痪，伴有不同程度的感觉功能及括约肌功能障碍。

根据神经受累的程度可分为三种类型，无菌性脑炎，急性肌肉麻痹、脑干脑炎。

而脑干脑炎分为三级，Ⅰ级表现为肌震颤、无力，Ⅱ级表现为肌震颤及颅神经受累，20%留下后遗症，Ⅲ级迅速出现心功能衰竭，死亡率80%。

（一）呼吸系统

肺水肿是本病最严重的并发症，也是主要原因，目前

为是神经源性肺水肿，也有人认为与心功能改变有关。

（二）循环系统

面色苍白、出冷汗、四肢发凉、发绀、血压升高或下降、心率增快、脉搏浅速、心音低钝等心力衰竭症状，呼吸及循环功能衰竭往往同时出现。

三、实验室检查

1、血常规﹕轻症病例一般白细胞正常，分类也可正常或以淋巴细胞升高为主，白细胞升高程度与病情轻重呈正比与预后密切相关。

2生化﹕部分患儿出现肝功改变，肾功及血糖改变。

3心肌酶﹕可有LDH、GOT、CK同功酶的改变，也可出现CK-MB改变，有关心肌酶的改变与病情轻重的相关性有待于进一步研究。

4脑脊液﹕外观正常，压力可增高，危重病人白细胞可增多，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常。

5胸部X线﹕早期可无异常或仅有双肺纹理增多，中晚期病人可出现双肺大片浸润影。

6头部CT及核磁﹕以脑干、脊髓受损害为主。

7脑电图﹕可出现弥漫性慢波，少数可出现棘〔尖〕慢波。

8、病原检查

①病毒分离。

②血清特异性IgM抗体及急性期及恢复期血清IgG抗体升高4倍以上。

③核酸检查。

四、诊断及鉴别诊断

1、诊断

1、流行病学资料

①多发季节②常见于学龄前儿童，特别是婴幼儿。

③常在婴幼儿聚集场所，发病前有直接或间接接触史。

2、掌握临床特点

典型病例，手足口肛周、膝部疱疹，掌握疱疹的特点，应注意皮疹或疱疹不一定全部出现，有少数病人仅表现为咽郏炎，一般病人多在1周左右痊愈，皮疹的多少与病情轻重不成正比。

重症病例是在典型病例基础上出现下列之一者，多为为EV71感染所致。

脑炎，无菌性脑膜炎，迟缓性瘫痪，肺水肿，肺出血，循环衰竭。

3、病原学检查是实验室诊断的病例，不同的病毒感染有助于病情轻重预后的判断。

（二）、鉴别诊断

应注意与口蹄疫、疱疹性口腔炎、水痘、疱疹样皮炎、丘疹样荨麻疹等，重症病例应注意与中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结脑、ARDS等相鉴别。

（三）、诊断标准

临床诊断病例。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

 1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

 临床分类。

 1.普通病例：

手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

 2.重症病例：

（1）重型：

出现神经系统受累表现。

如：

精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：

出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，特别是在病程的3天左右时。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

五、治疗

㈠一般治疗

1、隔离、消毒

患儿应隔离2周，流观患者应立即将其转至县级以上医疗机构，符合住院者应立即转至指定医疗机构。

患儿用过的物品应彻底消毒，粪便应用含氯的消毒剂消毒2h。

2、休息、饮食

1周内应卧床休息，多饮水，宜食清淡易消化含维生素食物，不宜食用温度高、冰冷、辛辣或刺激性食物。

3、口咽疱疹治疗

注意口腔清洁，预防细菌感染，经常漱口，有溃疡者可涂碘甘油、鱼肝油、金因肽、冰硼酸等。

4、手足口疱疹治疗

衣服要经常清洁，床铺平整干燥，注意看护患儿，局部破损处可涂金因肽、冰硼酸、抗生素等软膏等。

㈡对症治疗

1、发热﹕中低度热无需特殊处理，可多饮水，体温超过38.5时可应用解热镇痛药，物理降温。

2、咳嗽咳痰﹕可应用镇咳祛痰药。

3、胃肠道症状明显者应注意补液，纠正水、电解质平衡及酸碱平衡。

4、注意保护心肺﹕脑等主要器官功能。

㈢抗病毒治疗

本病为高度自限性疾病，多数预后较好，治疗主要以对症治疗为主，目前缺少特异性的抗病毒药物，可选用如下药物

1、利巴韦林﹕口服10-15mg/kg分四次口服，疗程5-7天，静点10-15mg/kg分二次，疗程3-7天。

2、干扰素﹕有人尝试应用IFN-a可能有效，但干扰素本身副作用容易影响病情观察。

3、普拉康钠利：

是一种有前景的药物，在美国已经进入三期临床试验。

㈣预防和治疗继发感染等

抗生素治疗本病无效，对于有继发感染或危重及机械通气患儿针对应用，避免滥用。

㈤严密观察病情变化，早发现及时抢救重症病例

由于患儿不能较好的表达，且病情变化快，因此应严密观察患者的病情变化，特别是3岁以下的患者，观察内容包括体温、精神变化、抽搐、呕吐、嗜睡、手足抖动、心率、血常规、血糖等。

重症病例的治疗

针对危重病例治疗除了一般治疗外，应注意以下几个问题

㈠高颅压治疗

1、脱水治疗

①20%甘露醇0.5-1.0g/kgq4-6h，给药速度30min注射，对于脑疝者可2.0g/kg15min注射q2-4h，减量原则应先减剂量后减次数，不良反应可诱导心衰、水电解质紊乱、肾血流减少、诱发颅内出血、停药后反跳，因此必要时加白蛋白、甘油果糖。

②利尿剂，常有呋塞米1-2mg/次，每天2-3次，与甘露醇合用颅内压下降有效率与单用分别为76.19%、9%，应用方法先用甘露醇后速尿，有心功能不全者先用速尿。

③补液，原则应限制液体量，但应保持水、电解质平衡，有严重脑水肿者应限制在40-60mg/kg，最多不超过80mg/kg，输液速度不宜过快，均匀输入，张力为1/2-1/4张，使患儿处于轻度脱水状态。

④头部温度控制在32-34℃左右，时间24-48h。

⑤肾上腺皮质激素对减轻脑水肿疗效确切，一般首选地塞米松每次0.5mg/kg，每日3-6次

2、丙种球蛋白

可增强机体免疫力，调节免疫，抑制炎症介质释放作用，总量2g/kg，分2-5次注射。

3、糖皮质激素，可抑制机体免疫反应，减少炎性渗出，甲基强的松龙1-2mg/kg/日，氢化可的松3-5mg/kg/日，地塞米松0.2-0.5mg/kg/日。

重症病例可短期大剂量甲基强的松龙冲击疗法，每日10-20mg/kg，分1-3次使用，疗程2-3天。

4、其他对症治疗

如降温、镇静、促进脑细胞恢复药物，神经节苷酯20mg/天。

㈡呼吸衰竭治疗

1、吸氧、保持呼吸道通畅

开放气道、头侧位、清除呼吸道痰阻，有肺出血、肺水肿时负压吸引，不能过频、过高。

吸氧的目的在于提高P02，动脉P0260-80mmHg，氧饱和度在90%以上不必给氧，P02低于60mmHg、发绀、呼吸困难都是给氧的指征，心率快、烦躁不安是早期缺氧的主要表现，可作为吸氧的指征。

中度缺氧可用鼻导管，氧流量0.5-1l/min，吸氧浓度30%,重度缺氧时面罩吸氧，流量3-5l/min，吸氧浓度60%，当P02低于60mmHg可考虑呼吸机辅助呼吸。

2、呼吸机应用指征

1明显的呼吸困难，保守治疗效果不佳。

2呼吸次数明显减少，或明显增加。

3呼吸微弱。

4严重的中枢性呼吸衰竭、频繁的呼吸暂停。

5高浓度吸氧难于缓解的发绀。

6严重的抽搐影响呼吸，肺水肿，肺出血。

7影像学可见的进展比较快的肺水肿。

呼吸机应用过程中采用的呼吸机类型，呼吸机采用的模式以及呼吸参数的调节都是非常重要的，在机械通气过程中应随时根据血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情明显稳定后应及时撤机。

㈢改善心功能

1、强心药地高辛，大于2岁0.03-0.04mg/kg，小于2岁0.05-0.06mg/kg；西地兰，大于2岁0.02-0.03mg/kg，小于2岁0.03-0.04mg/kg。

2、利尿剂呋塞米每次1-2mg/kg，每天2-3次，其他的如噻嗪类、保钾利尿剂等也可应用。

3、血管扩张剂

1硝普钠﹕剂量为0.1-0.5mg〔kg.min〕

2酚妥拉明﹕0.07-0.1mg〔kg.min〕

3血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕，逐渐引起人们重视，目前常用的卡托普利和依那普利。

4.非洋地黄类正性肌力药物

①β肾上腺素受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺

②磷酸二酯酶抑制剂，常用的有安力农、米力农

5.心肌代谢激活药

①辅酶Q10②1.6二磷酸果糖

（四）其他

1.确保静脉通路通畅。

2.头肩抬高15-30度，插胃管，禁止压迫膀胱排尿3.防止细菌感染

4.抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。

八、关于本病的诊疗规范参照2010年卫生部公布的---手足口病预防控制指南

总之，手足口病是一种常见多发的儿童传染性疾病。

目前，对于本病的认识还存在很多争议，认识的焦点在于：

1、肺水肿，认为是神经原性肺水肿，也是当今主要观点。

但也有学者认为肺水肿的发生与心功能的改变有关。

我们在治疗手足口病患者过程中发现多数重症病例虽然心肌酶改变并不明显（特别是CK-MB），但该患者心率明显增快，特别是心率超过160次/分的患儿，经过数小时的病情演变后出现肺水肿，甚至死亡，这个过程似乎支持神经原性肺水肿的观点，但这类患者，虽然心率很快，但病人双肺无论是听诊、胸片还是肺CT，以及血气分析都提示病人在早期肺功能改变并不明显。

一旦出现心功能衰竭后很快出现肺水肿，继而很快死亡，这又不支持神经源性肺水肿。

而本人认为是否与神经源性心功能改变导致急性左心衰而最终引起肺水肿而死亡。

从这一层面更符合病人的临床经过。

2、关于激素的应用：

目前存在很多争议，争议的焦点是否应用，应用是否有效，以及应用的剂量，应用的疗程。

我们认为手足口病的发病机制虽然不很清楚，但有一点可以肯定，就是与机体的免疫反应有关，而对于危重病例我们在治疗过程中发现激素的应用可以起到如下作用：

1、降温；2、改善中毒症状；3、减轻脑水肿；4、有可能抑制病情进展，防止危重病例发生。

因此我们认为激素应用适合于：

1、3岁以下的患儿；2、特别是病原学检查主要是以EV71感染为主的流行地区；3、持续高热；4、在病程的4+1天时突然再次高热；5、有精神、神经系统症状者。

关于何时应用激素，我们认为有重症倾向者或重症病人最好早期应用，而应用时最好分次应用，应用的最直观的标准以体温控制在38摄氏度以下为宜，应用的剂量1-10mg/kgd为宜，疗程3-5天为佳。

3、丙种球蛋白的应用：

丙种球蛋白为非特异性免疫调节剂，我们认为适合危重病例的应用。

应用时总量为2g/kg，最好在2天内用足。

几点建议：

1、有关临床分型及分期

从传染病角度出发分型有利于判断病情的轻重及预后，分期有利于指导治疗。

分型我们建议分为轻型、普通型、重型、危重型。

新版指南虽然没有轻型病例，但我们认为有必要分出此型。

轻型病例：

一般没有发热，有典型的皮疹，实验室检查均正常，此类患者无需特殊治疗。

普通型：

患者有典型皮疹，可有发热，但仅为中等度发热，化验白细胞可正常或轻度升高，此类患者可对症抗病毒治疗，对于特别小的，特别是1岁以下的患儿可以考虑应用小剂量的激素。

重型病例诊断标准按指南的标准，治疗除一般治疗外，建议应用激素和丙种球蛋白。

危重型患者是指在重型基础上心率大于160次/分，有肺水肿存在，患者有濒死感，此类患者应积极抢救，多数预后不佳。

我们认为分期可分为初期、极期、恢复期。

初期：

即疾病的早期，也就是病初的3天左右，极期：

也就是神经系统和心肺功能受累阶段。

在病程的3—6天左右，此期对于危重患者非常关键，很多严重的并发症多在此期出现，因此也是临床治疗的关键时期。

恢复期：

病程的5---10天左右，病人很快好转。

2、从发病机理看：

手足口病的发病机制还有很多疑惑，特别是导致患者死亡的主要原因肺水肿的发病机制的探讨，可能是治疗抢救危重患者，提高治愈率，降低死亡率的关键所在。

3、在治疗过程中，我们应该强调四早一就的原则：

即早发现、早休息、早诊断、早隔离，就地治疗，尽量减少转院、搬动，减少对患儿的各种刺激，甚至包括改变医护人员的着装。

危重患者用及早收入ICU.

4、在治疗过程中对于危重患儿，特别应该引起临床医师注意的有脑疝、高颅压的患儿，我们在系统脱水过程中一定要注意甘露醇脱水快，但同时反跳也快的问题，同时在强力脱水后一定要注意电解质紊乱的问题，特别是低钠血症的发生，而对于心率明显增快的患儿，在积极保护心功能的同时，一定要注意输液速度和输液量。

对于危重患者因为累及的脏器不是一个，因此需要多学科的合作。

5、机械通气的患儿一定要根据血气分析的结果随时调整呼吸机参数，对于有抵抗的患者我们可以采取药物干预的方式，抑制其自主呼吸，待其心肺功能真正改善后方可脱机

6、临床医生，还应该在临床实践中，严密观察病情变化，总结病情的演变、发生、发展变化过程，从而为临床科研提供完整、准确的临床资料。

我院推荐的治疗方案：

一、普通型手足口病治疗

（一）常规检查、检验项目：

血常规

尿常规

肝功能十项

心肌酶三项

肾功四项

血清离子四项

乙肝两对半

丙肝抗体

肠道病毒核酸检测（尚未开展）

心电图

胸部正位片

（二）药物：

1、抗病毒：

利巴韦林注射液

单磷酸阿糖腺苷

2、中药：

喜炎平

3、支持治疗：

小儿氨基酸

4、口腔护理：

0.9%盐水150ml+干扰素300万U

推荐治疗疗程7天，检查治疗前与患儿家属做好沟通，填写沟通记录；特殊处置如静脉留置针的使用之前也要做好沟通，

二、其他类型的常规治疗

（一）药物

1、发热：

糖皮质激素：

地塞米松

甲级强的松龙

2、心肌酶升高：

果糖二磷酸钠

3、肝功能异常：

还原型谷胱甘肽

复方甘草酸苷片

4、血常规异常：

如白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高：

抗生素应用：

阿洛西林、美洛西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素（抗生素应用一定要在病程记录中记载用药指征）

5、神经系统受累：

甘露醇

速尿

丙种球蛋白

（三）对应的辅助检查

1、心肌酶升高应做心脏彩超

2、伴有肺炎、支气管炎、胸片异常、听诊异常建议做肺CT

3、伴有神经系统受累如嗜睡、头痛、恶心呕吐、肢体抖动等建议查头部CT或脑彩超

4、伴有腹部异常应做腹部平片或全腹部彩超

5、入院后的异常化验或检查，应给与复查该项目

注：

我院推荐的治疗方案，医生可以参照灵活应用，治疗宗旨根据手足口病诊疗指南，切记机械的照搬照抄