08级病例分析题.docx
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08级病例分析题
08级病例分析题
病例1
34岁已婚妇女,平素月经规律,5/28天,量中,无明显痛经,末次月经05-10-15。
近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天,月经量倍增,有血块,每次行经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,但未就诊,自行服益母草冲剂及红枣等,症状仍间断出现,甚至有所加重。
近6+月来自感尿频。
妇科检查:
外阴已婚未产型,阴道畅,分泌物未见异常,宫颈:
光滑,质地中等,无举痛,子宫:
前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø结节,硬,边界清,后壁可及ø结节,硬。
问题:
一、本病的初步诊断
二、诊断依据:
三、鉴别诊断:
四、确诊方法:
五、治疗方案:
%
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
多发性子宫肌瘤;贫血
二、诊断依据(2分):
从病史(月经经期逐渐延长,经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,6+月来自感尿频,1分)、查体(前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø结节,硬,边界清,后壁可及ø结节,1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):
需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别(答出两个即可)
四、确诊方法(1分):
组织病理学检查
五、治疗方案(3分):
病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分);根据术中情况选择妊娠时机。
(1分)
病例2
26岁已婚未育妇女,疾史采集于07-3-20。
阴道不规则出血10天,无诱因左下腹剧痛2小时。
平素月经规律,末次月经07-2-8,于10天前阴道不规则少量出血,无下腹痛。
未来院诊治。
2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性,伴有恶心和肛门坠胀感,在家中晕倒后,立即被送入我院急诊。
BP80/60mmHgP118次/分R19次/分。
平车推入急诊室,面色苍白,表情淡漠,呼之可醒,四肢冷,心肺未见异常,下腹微凸,压痛(+),反跳痛(+),移动性浊音(+)(查体欠合作)。
妇科检查:
(消毒后)外阴未产型,阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满,宫颈光滑,摇摆痛(++),子宫前位,漂浮感,稍大,稍软,活动可,压痛(-),附件:
右下腹可及囊实增厚包块,边界不清,压痛(++);尿HCG(+)血色素:
dl。
问题:
一、~
二、本病的初步诊断
三、诊断依据:
四、鉴别诊断:
五、确诊方法:
六、治疗方案:
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(3分):
异位妊娠;休克;贫血
二、诊断依据(2分):
从病史(停经史;阴道不规则出血;晕厥。
1分)、查体(腹部体征和妇科检查。
尿HCG(+)血色素:
dl。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):
需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别(答出两个即可)
:
四、确诊方法(1分):
组织病理学检查
五、治疗方案(2分):
纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。
病例3
18岁未婚女孩,病史采集于2007-1-22。
月经平素规则,末次月经07-1-20,无痛经,月经量中等。
1小时前,起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐,为胃内容物,非喷射样呕吐,不伴有发热。
急来就诊。
BP90/60mmHgP92次/分R22次/分。
痛苦面容,平车入病房,强迫体位,查体欠合作,心、肺未见异常,下腹平坦,右下腹压痛(+),反跳痛(-),移动性浊音(-)。
妇科检查:
(未婚肛查)外阴未婚未产型,阴道口可见鲜红血迹,中等量。
子宫前位,正常大小,活动可,右宫旁压痛(+),附件:
右附件区可及直径6cm包块,边界清,囊实感,欠活动,有明显压痛;左附件未及异常。
问题:
一、本病的初步诊断
二、诊断依据:
三、鉴别诊断:
四、确诊方法:
!
五、治疗方案:
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
卵巢囊肿蒂扭转;
二、诊断依据(2分):
从病史(体位改变后腹痛伴恶心和呕吐;1分)、查体(腹部体征和妇科检查。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(3分):
需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别(答出三个即可)
四、确诊方法(1分):
组织病理学检查
五、治疗方案(2分):
根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。
病例4
-
32岁已婚妇女,月经规则,末次月经06-9-20,于06-10-31因停经41天,当地私人诊所查尿HCG(+)而于3+周前行人流术。
手术中病人有昏厥,术中情况不详。
术后阴道有持续性不规则少量出血,曾服用来立信及益母草,症状无明显好转,今日来医院就诊,查尿HCG(+),疑为人流不全,行BUS检查,发现“宫腔内有异常回声肌层欠连续,且盆腔内有少量游离液”。
BP120/80mmHgP80次/分R16次/分。
步入病房,神清,查体合作,无苍白面容,心、肺未见异常,下腹平软,未及压痛、反跳痛,移动性浊音(-)。
妇科检查:
外阴经产型,阴道畅,有少量陈旧性血迹,宫颈光滑,质地中等,无举痛,子宫后倾后屈位,稍软,正常大小,活动可,压痛(—),附件未及异常。
白细胞升高。
问题:
一、本病的初步诊断:
二、诊断依据:
三、鉴别诊断:
四、确诊方法:
五、治疗方案:
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(3分):
吸宫不全;子宫穿孔;术后感染
—
二、诊断依据(2分):
从病史(术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血;1分)、查体(腹部体征、妇科检查、B超和血常规。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):
需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别(答出两个即可)
四、确诊方法(1分):
组织病理学检查
五、治疗方案(2分):
抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术,若有损伤可酌情修补
病例5
33岁已婚妇女,月经规律。
停经44天,下腹微痛及阴道不规则出血6天。
尿HCG(+),给予黄体酮20mg/日X3天后血止。
此后间断出血至2月余,未治疗。
停经4+月无胎动感,来院检查。
一般情况好,生命体征正常。
妇科检查:
外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈光滑,闭合;子宫前位,如孕13周大小,软;附件触不满意。
尿HCG(+)。
B超为胎囊5X5X6cm,形态不规则,未见胎心搏动。
问题:
一、病的初步诊断
二、诊断依据:
三、#
四、鉴别诊断:
五、确诊方法:
六、治疗原则:
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
稽留流产(过期流产)
二、诊断依据(2分):
从病史(停经44天,下腹微痛及阴道不规则出血6天。
尿HCG(+),停经4+月无胎动感。
1分)、检查(一般情况好,生命体征正常。
妇科检查:
外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈光滑,闭合;子宫前位,如孕13周大小,软;附件触不满意。
尿HCG(+)。
B超为胎囊5X5X6cm,形态不规则,未见胎心搏动。
1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):
需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别(答出两个即可)
四、确诊方法(1分):
宫腔组织病理学检查
五、治疗原则(3分):
凝血功能的检查(1分);在备血、开放静脉、抗炎、监护的情况下(1分)进行药物流产+钳刮术(1分)。
[
病例645岁已婚妇女,接触性出血半年来诊。
月经规律,经量如常。
妇科检查:
外阴已婚经产式,阴道通畅,宫颈增大,呈外生菜花样,直径约3cm,接触性出血。
宫体前位,常大,活动好,宫旁未及肿物和增厚,肛诊直肠粘膜光滑,指套无血染。
问题:
六、本病的初步诊断
七、诊断依据:
八、鉴别诊断:
九、确诊方法:
一十、活检组织病理学报告为中分化鳞癌,做出完整的诊断,并提出治疗方案:
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
宫颈肿物性质待定:
宫颈癌
¥
二、诊断依据(2分):
从病史(接触性出血,1分)、查体(宫颈外生菜花状肿物(,1分)可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断(2分):
需与宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈子宫内膜异位症及转移性宫颈癌等相鉴别(答出两个即可)
四、确诊方法(1分):
宫颈肿物活检组织病理学检查
五、活检组织病理学报告为中分化鳞癌,完整的诊断是宫颈鳞癌(中分化)IB1,外生型(1分);治疗方案:
无手术禁忌证时可行宫颈癌根治术(广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术),有内科合并症不能手术者可以选择放射治疗。
(2分)
病例752岁已婚女性,绝经两年,腹胀、食欲减退2月。
查体:
腹膨隆,叩诊浊音。
妇科检查:
宫颈光,宫体水平位,正常大小。
子宫右后方可触及一约8cm大小囊实性肿物,欠活动,不规则,触痛(—)。
子宫左侧(—)。
一、本病的初步诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、辅助检查
。
五、治疗原则
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
盆腔肿物性质待定:
卵巢癌(2分)
二、诊断依据(2分):
病史(分)、腹部检查(分)及妇科检查(1分)
三、鉴别诊断(2分):
需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、生殖道以外的盆腔肿瘤相鉴别(答对三个以上者全分,少1个扣分)。
四、辅助检查(2分):
B超、血CA125等肿瘤标志物、抽腹水找细胞学、CT或MRI、胸片等(答对三个以上者全分,少1个扣分)
五、治疗原则(2分):
开腹探查,术中快速病理检查。
如为卵巢上皮性癌做卵巢癌细胞减灭术(1分);术后予化疗等辅助治疗(1分)
病例8:
53岁已婚女性,绝经2年后阴道流血3个月,流血量少于月经量。
患者患糖尿病5年,现服用糖适平治疗。
查体:
腹部未及肿物,腹水症(—)。
妇科检查:
阴道少许陈旧性积血。
宫颈光,3cm大小,接触性出血(—),宫体后位,妊娠8周大小。
双侧宫旁(—)。
》
一、本病的初步诊断:
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、确诊方法
五、诊刮宫腔深度8.5cm,病理宫颈管未见癌组织,宫腔病理为高分化腺癌,临床分期及治疗原则。
参考答案(共10分)
一、本病的初步诊断(2分):
绝经后阴道流血待查:
子宫内膜病变癌
二、诊断依据(2分):
高危因素(糖尿病)、症状、妇科检查子宫增大(3项回答少1个扣分)。
三、鉴别诊断(2分):
绝经过度期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、老年性子宫内膜炎、宫颈癌、子宫肉瘤等。
(回答4项以上者2分,少1个扣分)。
四、确诊方法:
分段诊刮或宫腔镜下取内膜。
(2分)
…
五、该病例临床分期是IB(1分),治疗原则:
无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术,必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。
有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗(1分)。
病例926岁已婚女性,因停经3个月阴道流血10天来诊。
阴道流血量不多,少于月经量,时出时停。
无腹痛。
既往无孕产史,无皮避孕措施。
体格检查,下腹可及子宫,宫底位于脐下两指。
未闻及胎心音。
妇科检查:
子宫约4个月大小,无压痛。
问题:
一、为做出诊断,须作哪些检查
二、如为葡萄胎,B超和血HCG有何表现
三、葡萄胎的鉴别诊断
四、葡萄胎的治疗原则
五、葡萄胎的随访内容
参考答案(共10分)
|
一、为做出诊断,须作B超(1分),血HCG检查(1分)。
二、B超示宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声(1分)。
血HCG滴度常高于相应月份(1分)
三、鉴别诊断(2分):
流产、双胎妊娠、羊水过多等。
(答对两个以上者2分)。
四、治疗原则(2分):
葡萄胎诊断明确后应及时行清宫术,术后积极随访。
五、随访内容(2分):
HCG定量测定,妇科检查,注意月经情况,有无阴道流血,有无咳嗽、咯血及其转移灶症状,一定间隔作B超检查,必要时X线胸片检查。
病例10孕妇30岁,孕3产0,孕36周,阴道出血伴腰酸1天。
孕妇既往体健,月经规律,5/30天。
停经38天尿HCG(+),妊娠19周感觉胎动。
妊娠30周双踝部水肿,血压130/80mmgh,尿蛋白(-)。
妊娠34周血压140/90mmgh,尿蛋白(+)。
妊娠35周双下肢水肿至膝部,发病当天感头疼,洗澡后感腰酸,阴道出血同月经量。
来院后查宫高32cm,腹围102cm。
血压160/100mmgh,血红蛋白110g/L,血小板130×109/L,白细胞11×109/L,尿蛋白(+++),阴道出血约200ml。
胎心160次/分,宫缩强度(±),15秒/2~3分,胎心监护基线平直,NST(-)。
B超提示子宫下段低回声区5×3×2cm。
问题:
<
一、诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、治疗原则
参考答案
一、诊断:
(分)
1孕3产0,孕36周,头位(分)
2重度子痫前期(1分)
3胎盘早剥(1分)
{
二、诊断依据:
(分)
1停经36周,核对孕周无误。
(分)
2妊娠30周开始出现双下肢水肿,并逐渐加重。
血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh,尿蛋白(+++),有自觉症状,符合重度子痫前期诊断。
(1分)
3宫缩频,强度较弱,重度子痫前期症状和体征,阴道出血大于200ml,胎心监护基线平直,NST(-)。
(2分)
三、鉴别诊断:
(2分)
前置胎盘:
常无诱因,为无痛性阴道出血,B超可准确提示胎盘位置:
完全或部分覆盖子宫内口。
胎盘早剥:
常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。
重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。
四、治疗原则:
(2分)
完善化验:
查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。
治疗子痫前期:
解痉、降压治疗。
…
配血,做好输血准备。
剖宫产终止妊娠。
病例11孕妇31岁,孕4产0,孕33周,阴道出血1小时。
月经规律,5/28天。
停经43天少量阴道出血,尿HCG(+),B超提示胎芽,可见胎心搏动。
经保胎治疗后血止。
孕期无血压高和水肿表现。
妊娠33周散步时突然阴道出血,与月经量相似。
急诊来院。
查:
血压100/60mmgh,心率90次/分,血红蛋白105g/L,白细胞L,宫高30cm,腹围96cm,头位,未入盆,无明显宫缩,子宫放松好,胎心140次/分。
阴道出血减少,色鲜红。
问题
一、主要诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、尚需的检查
~
五、治疗原则
六、补充问题:
如再次出血200ml,应如何处理
参考答案
主要诊断(1分)
前置胎盘
诊断依据:
(2分)
3次流产史,孕晚期无痛性阴道出血;无宫缩,子宫放松好;B超提示胎盘下缘距宫颈内口。
鉴别诊断(2分)
1胎盘早剥:
常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区,过敏宫缩。
重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。
(1)
:
2先兆早产:
规律性宫缩,阴道出血一般少于与月经量,胎心监护无异常。
(1)
尚需做何种检查(分)
1.B超提示胎盘下缘距宫颈内口。
(1)
2.胎心监护:
看胎儿有无缺氧情况。
()
治疗原则:
分)
1.止血、抑制宫缩
2.促胎肺成熟
3.抗生素预防感染
如再次出血200ml,应如何处理(2分)
开放静脉,补液,配血,做好输血准备。
(1)
<
尽早剖宫产手术。
(1)
病例12孕妇XX,32岁,因孕2产0,孕40周,左枕前位,先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。
患者平素月经规律,孕周核对无误,孕期平顺,无合并症及并发症。
骨盆各径线正常。
于2007年3月20日1时见红,并出现不规律宫缩,于3月20日10时自然临产,产程尚顺利,于3月21日2时自娩一女婴,3900克,娩婴后20分钟胎盘自行娩出,阴道活动性出血,色鲜红,约600ml,查胎盘胎膜完整。
查体:
血压90/60mmHg,脉搏106次/分,呼吸20次/分,体温36.0℃。
一般情况尚可,可见阴道活动性出血,查宫颈及阴道壁无裂伤,无血肿,宫底脐上一指,子宫软,轮廓不清。
问题:
一、诊断
二、诊断依据
三、辅助检查及估计出血量的方法
'
四、处理方案
参考答案:
一、诊断(2分)
1、孕2产1孕40周,LOA自娩
2、产后出血(宫缩乏力所致)
二、诊断依据(3分)
病人胎儿胎盘娩出后,出现活动性阴道出血,量约600ml。
故产后出血诊断明确。
分析产后出血的四大原因,此病人子宫软,轮廓不清,宫底位置高,说明子宫收缩差导致产后出血,且已除外了软产道裂伤,胎盘胎膜残留等原因。
需行血常规及凝血检查除外血液系统异常,进一步明确诊断,并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。
三、辅助检查及估计出血量的方法(2分)
1、出血量的估计方法:
称重法,容积法,面积法。
2、《
3、血常规,出凝血时间等凝血功能检查,出血进一步增多需交叉配血,必要时做输血准备。
一、处理方案(3分)
1、明确病因,针对宫缩乏力进行治疗。
(2分)
1)、按摩子宫。
2)、使用宫缩剂,包括缩宫素静脉用或宫体注射;米索前列醇200µg舌下含服;卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。
3)、宫腔填纱。
4)、子宫动脉上行支结扎。
5)、子宫切除。
2、全身治疗,补液补血,纠正贫血,预防感染。
(1分)
'
病例13孕妇XX,30岁,因孕1产0,孕40周,不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。
平素月经规律,孕周核对无误,LMP2006年6月3日。
孕期平顺,在本院定期产前检查,无合并症及并发症。
胎儿头位,估计3700克,骨盆各径线正常,可阴道试产。
于2007年3月11日2时出现规律宫缩。
40秒/4-5分,强度(±),待产。
4小时后,宫缩40秒/3-4分,强度(+),查宫颈消失,宫口扩张1cm,先露S-2,考虑病人前驱期较长,给予杜冷丁100mg肌注产程休息。
3月11日10时,宫缩30-45秒/3-4分,强度(+)宫口开大3cm,观察产程进展。
12时宫缩欠佳,20-25秒/4-5分,强度(±),查宫口开大3+cm,先露S-1。
5左枕后位,进行了一系列处理,于3月11日14时查宫口开大3+cm,先露S-1。
5左枕后位,宫颈水肿,产瘤2х2cm,轻度颅骨重叠。
问题:
一、诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、处理原则
一、诊断(2分)
孕1产0孕40周左枕后
活跃期停滞
继发宫缩乏力
二、诊断依据(2分)
病人孕周核对无误,孕期平顺,于3月11日2时自然临产,10时进入活跃期,后进展欠佳,治疗效果不好,出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠,10时至14时宫口未扩张,胎头无下降,产程没有进展,故活跃期停滞诊断明确。
分析原因,为低张性子宫收缩乏力所致。
潜伏期宫缩尚可,进入活跃期后宫缩强度减弱,故为继发宫缩乏力。
三、鉴别诊断(2分)
继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。
原发宫缩乏力为产程一开始就出现,即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。
而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱,使产程延长或停滞。
四、处理原则(4分)
产程进展缓慢或延长,引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。
本病例胎儿中等大,骨盆各径线正常,分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞,可行人工破膜,宫颈封闭,配合缩宫素静脉滴注,使宫缩30-50秒/3分,强度(+),若宫缩有效,经试产2-4小时无进展,说明头盆不称,应及时剖宫产结束分娩。