重症医学科技术规范与操作规程.docx
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重症医学科技术规范与操作规程
重症医学科技术规范与操作规程
一、气管插管术
二、气管切开术
三、胸腔穿刺术
四、胸腔闭式引流术
五、腹腔穿刺术
六、骨髓穿刺术
七、腰椎穿刺术
八、中心静脉穿刺术
九、血液净化临时血管通路的建立
十、心脏电转复及除颤术
十一、心肺复苏术
十二、心包腔穿刺术
十三、股动脉穿刺置管术
十四、PICCO监测
十五、有创颅内压监测技术
气管插管术
【适应证】：
各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
【禁忌证】：
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
【用品】：
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
【方法】：
准备：
1.摆放体位、加压给氧；2.准备导管、喉镜、准备牙垫、固定胶布和听诊器。
暴露声门：
打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。
然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门
插入气管导管：
操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。
注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。
操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
确认导管位置：
给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。
固定导管：
放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。
整理用物：
1.复苏成功，看时间；2.安抚患者，摆复苏体位；3.整理用物；4.脱手套，洗手，记录6小时内完成；5.观察患者生命体征及尿量。
【注意事项】：
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。
声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。
必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过15s，必要时于吸氧后再吸引。
经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过2-3周，预计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。
胸腔穿刺术
【适应症】：
胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
【禁忌症】：
病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
【用品】：
胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）
【方法】：
1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。
重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。
包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点处垂直缓缓刺入，进针约2cm，回抽可见胸水，沿穿刺针送入导丝。
拔出穿刺针，送入导管约长度7-13cm，拔出导丝。
连接注射器，回抽胸水。
胸腔置管接引流袋引流。
拔针后局部消毒，无菌纱布覆盖。
将胸水送检查项目。
操作过程顺利，术中、术后患者无诉不适。
嘱患者引流速度勿过快，首次引流液体约600ml即夹闭引流管。
注意防止脱管。
5、抽液完毕，胶布固定管路。
瞩患者卧床休息。
【注意事项】:
1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。
应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3、抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。
让患者平卧，必要时皮下注射1：
1000肾上腺素0.3-0.5ml。
5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
胸腔闭式引流术
【适应症】：
急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。
【禁忌症】：
结核性脓胸。
【用品】：
清洁盘，胸腔闭式引流包。
【方法】：
1.患者取卧位。
手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，一般选取左侧锁骨中线外侧第2肋间。
常规消毒皮肤、铺洞巾，术者戴无菌手套、工作服。
2.以2％利多卡因2ml自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。
3.作皮肤切口，左手固定穿刺部位皮肤，右手用刀片沿肋骨上缘平行作1.5cm皮肤切口，经钝性分离肋间组织达胸膜，穿破胸膜将用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，将灭菌胶管插入胸腔6cm并接胸腔闭式引流瓶，可见导管有水泡溢出，然后缝针固定导管。
4.局部消毒，无菌纱布覆盖。
【注意事项】:
１、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。
２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。
３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。
如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。
４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况
腹腔穿刺术
【适应证】诊断方面：
了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。
治疗方面：
缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
【禁忌证】疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
【用品】清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。
备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
【方法】
令患者排空膀胱后取平卧位，测量血压，背部铺好腹带。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。
常规消毒铺巾。
用2%利多卡因局部浸润麻醉。
检查穿刺针通畅，左手固定穿刺处皮肤，采用迷路进针法，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感突然消失时表示针尖已穿过腹膜壁层。
回抽见淡黄色液体，插入导丝，拔出穿刺针，置入并固定导管，连接50ml注射器，打开夹子，缓慢抽吸，抽出性质液体，不凝固，送检常规、生化、病理找癌细胞等检查。
接引流袋，管道引流通畅，可见液体缓慢流入引流袋。
放液速度不宜过快，放液量不宜过多。
放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。
如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。
消毒穿刺点，局部压迫止血，无菌敷料覆盖固定，术毕，整理物品。
如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。
选择穿刺部位同前，无需腹带。
【注意事项】：
1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。
2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。
骨髓穿刺术
【适应证】各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。
【用品】清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。
【方法】
1．髋前上棘穿刺术
（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。
（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。
（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。
【另用肝素化注射器抽取骨髓约2ml分别送检免疫分型、染色体分析和融合基因。
】
（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。
另取指端末梢血涂片2张一并送检。
2.髂后上棘穿刺术
（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。
（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。
3.胸骨柄穿刺术
（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。
（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。
4.脊椎棘突穿刺术
（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。
（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。
【注意点】
1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。
2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。
如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。
3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。
同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。
取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。
4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
腰椎穿刺术
【适应证】
1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。
2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。
【禁忌证】颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。
【用品】清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。
【方法】
1、患者侧卧硬板床上，取低头报膝位，暴露腰部，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。
2、根据背部及臀部骨性标志，定穿刺点于腰4、5椎间隙（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。
局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。
3、再取6号腰穿针针尖斜面向头方向由穿刺点垂直入针，左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。
4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，进入蛛网膜下腔，见有清亮脑脊液滴出，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。
正常压力为0.9-1.7kPa（80—180mmH2O）。
6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。
若需腔内注药，继而在无菌操作下，以20ml注射器，吸取腔内注射用药，拔出针芯，接上注射器边回抽边缓慢将上述混合液注入蛛网膜下腔，持续约5分钟。
7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。
然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。
【注意点】
1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。
2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。
3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。
4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。
5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。
可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。
6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。
7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。
8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。
【并发症】
1、头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。
可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。
2、腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。
3、脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。
4、感染未经严格无菌技术操作引起。
中心静脉穿刺术
【适应证】
1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4．需要血流动力学监测的危重患者。
5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
【禁忌证 】
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。
相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】
目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法）。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
一、锁骨下静脉穿刺技术
穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。
1．锁骨下路
（1）体位：
平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°-25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。
（2）穿刺点选择：
如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。
（3）操作步骤
①术野常规消毒、铺巾。
②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。
如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。
应慢慢向后撤针并边退边抽回血。
在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1-0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。
将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。
将导管引人中心静脉后退出导丝。
抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
插管深度：
左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。
④取下注射器将导管与输液器连接。
妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
2.锁骨上路
（1）体位：
同锁骨下路。
（2）穿刺点选择：
在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。
以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
（3）进针方法：
穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。
然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。
（4）基本操作：
同锁骨下路。
二、颈内静脉穿刺术
颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。
1．前路
（1）体位：
病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。
（2）穿刺点及进针：
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。
前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。
2．中路
（1）体位：
同前路。
（2）穿刺点与迸针：
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。
如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。
临床上目前一般选用中路穿刺。
因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。
另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
3．后路
（1）体位：
同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
（2）穿刺点与进针：
在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。
在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。
针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。
三、股静脉穿刺术
1．体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。
2．穿刺点选择 穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2-3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5-1.0cm。
3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成45-60°角。
肥胖病人角度宜偏大。
沿股动脉走行进针，一般进针深度2.5cm。
持续负压。
见到回血后再作微调。
宜再稍进或退一点。
同时下压针柄10-20°，以确保导丝顺利进入。
置换穿刺针。
送入导管长度19cm。
检查导管动静脉端回血顺利，血流好，固定导管。
4．基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。
【注意事项】
1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。
此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。
遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。
2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。
3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。
（1）空气栓塞：
空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。
病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。
若头低位有困难时，操作应特别小心。
（2）气胸、血胸：
为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。
当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。
（3）血肿：
由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。
尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。
（4）感染：
无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。
另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。
（5）心包压塞：
极少发生，一旦发生后果严重。
病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。
遇有上述紧急情况应：
①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。
血液净化临时血管通路的建立
【适应证】
需进行血液净化治疗患者。
【禁忌证】
1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。
2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。
3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。
【操作方法及程序】
1．颈内静脉穿刺置管术
（1）患者平卧，头低20°-30°或肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。
（2）找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。
（3）常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。
向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。
（4）妥善固定并用肝素生理盐水封管。
2．股静脉穿刺置管术
（1）患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。
（2）取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。
（3）常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30
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