XXX医院新技术新项目申请书.docx

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XXX医院新技术新项目申请书

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LT

一、项目基本情况

项目基本信息

项目名称

申报科室

起始年月

年月至年月（限2年）

项目水平

项目

负责人情况

姓名

性别

出生

日期

年月

民族

学位

职称

主要技术领域

个人获奖情况

电话

E-mail

项目组情况（含主持人）

总人数

高级

中级

初级

博士后

博士生

硕士生

本科生

姓名

性别

出生

年月

专业技术

职位/学位

从事专业

工作单位

项目分工

签字

新技术

新项目简介

项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。

限300字以内）：

二、项目详细情况

该项目领域国内外应用现状（限300字以内）：

项目详细内容（限300字以内）：

临床需求程度及推广应用价值（限300字以内）：

工作基础条件（限300字以内）：

实施方案和技术路线（限300字以内）：

计

划

进

度

及

阶

段

目

标

开始时间

截止时间

完成的主要指标（可考核）

项

目

完

成

时

预

期

目

标

技术水平

[]1.国际领先2.国际先进3.国内领先

4.国内先进5.省内领先6.省内先进

应用前景

[]1.填补国内空白2.填补省内空白3.填补院内空白

临床应用产生

经济效益

四、承诺与审核

负责人承诺：

我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的，符合本次申报的规定。

如获批准，我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证按时完成。

项目负责人（签字）：

年月日

医院学术委员会专家评审组意见：

负责人（签字）：

年月日

医院伦理委员会专家评审组意见：

负责人（签字）：

年月日

院长意见：

院长（签字）：

年月日