护理高质量考核实用标准.docx
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护理高质量考核实用标准
护理质量检查评价标准
2017年度07月
涟水县人民医院护理部
护理综合质量控制检查一览表2017年08月01日
项目
基础
护理
危重病人
护理
特一级
护理
护理文件
书写
围手术期
护理
输血
护理
病区
管理
优质护理服务
急救
物品
护理
安全
消毒
隔离
手卫生
用药护理
合格率
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
存在问题：
基础护理：
基础护理宣教不到位；患者不配合；床单更换不及时。
危重病人护理质量：
评分不规范。
术后外周静脉导管护理不规范，术后宣教不到位。
一级护理：
床头卡上等级护理、饮食与医嘱不符；术后饮食宣教不到位；输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快；术前术后踝泵运动宣教不到位；无手术交接记录；各项评分不规范。
护理文件书写：
护理记录单能体现入院、术前健康教育；体温单生命体征未能及时填写。
围手术期护理：
手术腕带佩戴不规范；术前宣教不到位，心理护理不到位；术后疼痛评分未体现。
输血护理：
输血开始和结束时未记录血压，无人专门送血取血。
病区管理：
治疗车清洁不及时，心电监护仪袖带使用寿命长已损坏，下午陪客椅未收好。
护理服务质量：
送水工送水不及时，患者出院宣教不及时未能及时送到电梯口，个别护士关门声音重。
急救物品：
妇检室吸引器、抢救车表面清洁不到位，抢救车内电筒需要充电，氧气袋需要充气。
护理安全：
预防跌倒坠床措施实施不到位，安全输血制度执行不规范，个别护士各类风险防范应急预案不熟练。
消毒隔离：
口罩佩戴不规范，无菌包未按日期先后排序，治疗室台面不清洁，体温表消毒剂浓度过高。
手卫生：
洗手过程少于45秒，每个动作少于15秒。
用药护理：
部分患者不知晓所用药物的名称和作用。
原因分析：
1、责任护士对病人的宣教不够，责任组长未及时督促检查。
2、责任护士对各项评分结果不够重视，未能及时向病人或家属解释评分结果的重要性。
3、责任护士对手术患者的术前、术后宣教力度不够，责任组长未能及时检查患者或家属掌握的情况。
4、输血安全管理制度执行不规范，护士长督查不够。
5、安全意识不强，对安全重视不够。
6、消毒隔离未按规范执行；对手卫生不够重视。
7、告知患者所用药物名称作用时，患者正在休息睡觉，未能听见；部分患者不重视。
改进措施：
1、科内存在问题及时反馈给责任人。
2、对护士各项评分标准进行再次学习整改。
3、共同学习护理质控检查内容，让每位护士知晓，护士长不定期组织质控小组督查各项规范执行情况。
4、加强责任护士责任心，加强健康教育。
效果评价：
已督查整改。
日期：
2017.08.10
基础护理考核标准
科室：
四 （每周至少检查1例）2017年07月
日期
住院号
姓名
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
晨晚间护理
舒适护理
皮肤护理
分级护理
床单元整洁，周围无杂物
环境安静，光线适中，温度适宜
卧位舒适安全符合病情要求
做到“三短”：
头发、胡须、指（趾）甲；“六洁”:
口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤
皮肤清洁
移动和改变患者体位时，避免拖、拉、拽，无皮肤擦伤
预防压疮的措施到位，无非难免压疮发生，压疮处理符合规范，促进愈合
根据分级护理要求实施护理措施
根据病情需要正确翻身叩背，有效清除痰液
关注病人营养状况、饮食护理符合要求
指导帮助病人排泄，协助床上使用便器，便器不落地
一项不符合要求扣1-2分
10
5
10
10
5
10
10
10
10
10
10
3
17029770
刘秀梅
中午探视家属较多，病区环境嘈杂。
2
98
7
17028123
陈龙梅
患者指甲长。
1
99
14
17032848
张银银
床单元周围杂物多，床单元不整洁。
2
98
21
17033046
张留美
患者床单元有血迹未及时更换。
1
99
25
17032406
施方连
患者床旁杂物多，地面不清洁。
1
99
28
17032823
孙井花
患者手术后回房时，病室空调温度22℃较低。
1
99
平均分：
98合格率：
100%检查者：
王甫玉
危重病人护理质量考核标准
（每例必查）
科室：
四 2017年07月
住院号
姓名
要求及扣分原因
评分
方法
扣分
得分
抢救工作
执行医嘱及时正确用药指导到位
输液滴速符合病情，记录与实际相符，字迹清晰，按时巡视
病情观察及护理
专科护理
并发症预防
一项不符合要求扣1-5分
抢救工作组织严密，分工明确
抢救技术熟练、准确、有效
抢救患者时，口头医嘱护士需重复一遍，医生确认后方可执行；保留用完后的空安瓿，经两人核对后弃去
常用急救仪器使用操作熟练、规范；意外情况处理符合处理预案要求
掌握病情，正确全面评估患者，及时发现病情变化，护理问题准确、全面，排序恰当，相应措施全面，落实到位，评价及时
心电监护电极片位置正确，方法得当，报警设置规范，报警打开，线路不落地
正确吸氧，采取有效措施（叩背、吸痰、雾化）协助排痰，指导有效深呼吸及咳嗽排痰方法，呼吸机规范使用
做好排泄护理，遵医嘱观察记录出入量
妥善固定管道，保持通畅，标识清晰，准确观察并记录引流液的颜色、性状、量的变化，伤口敷料清洁干燥
护理措施体现专科理论及技能
体位舒适安全符合病情需要
准确评估，预防到位，措施落实
5
5
5
10
5
5
10
10
10
10
10
5
5
5
吸氧流量与护理记录单记录不符。
1
99
平均分：
98合格率：
100%检查者：
王甫玉
特一级护理考核标准
（每例必查）
科室：
四2017年07月
日
期
住院号
姓
名
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
执行基础护理质量标准
舒适护理
病情掌握和观察
输液卡
压疮护理
一项不符合要求扣1-3分
病人体位舒适安全符合病情需要
保护病人的隐私
掌握病人姓名、诊断、主要病情、护理级别、心理状况
掌握病人治疗、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施
对病人有相关的健康教育
护理记录符合书写标准
按病情需要巡视病房，密切观察病情变化，有效解决护理问题
各导管有标识、清晰可辨、妥善固定、无扭曲、引流通畅、管壁清洁
有输液卡，项目齐全，及时巡视记录
内容正确、滴速相符（误差不超过±5滴）
发生压疮及时上报，规范申报难免压疮，有预防及护理措施
10
10
10
20
30
10
10
3
17031106
杨美兰
床头卡上等级护理、饮食与医嘱不符。
2
98
3
17031392
王爱林
饮食指导不到位、健康教育欠缺。
2
98
4
17031207
徐永珍
床单元不平整，健康宣教缺乏。
2
98
4
173·286
陈龙梅
术前宣教未记录护理记录单。
1
99
6
17031684
马艳
床单元不平整，患者床上活动欠缺。
2
98
8
17031914
单茫茫
饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。
2
98
10
17031069
何玉萍
护理巡视记录漏记药物名称，各项评分记录无家属签字。
2
98
10
17031336
张银花
输液巡视单字迹模糊。
1
99
10
17031829
吴玉芹
输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快。
1
99
10
17032654
汪海萍
床单元不平整，患者床上活动欠缺。
2
98
11
17032672
席小廷
床单元不平整，健康宣教缺乏。
2
98
12
17032511
任正翠
特护单记录疼痛评分不准确。
1
99
12
17032544
陈玉芳
床单元不平整，患者床上活动欠缺。
1
99
14
17032604
施方连
特护单记录病情变化过于简单。
1
99
14
17032802
王桂花
患者情绪不稳定，较焦虑。
1
99
15
17032727
刘兰英
术后床上肢体活动缺乏。
1
99
15
17033057
戴启林
各项评分记录无家属签字。
1
99
15
17032932
徐凤珍
输液巡视单字迹模糊。
1
99
15
17033081
马二梅
输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快。
1
99
17
17032823
孙井花
床单元不平整，患者床上活动欠缺。
1
99
17
17032908
宋井兰
腕带佩戴在右手，不符合规范。
1
99
17
17032857
尹凤英
无手术交接记录，无深静脉血栓形成风险评估表。
2
98
18
17033742
陈娟
床头等级护理牌与医嘱不符，饮食指导欠缺。
2
98
18
17032440
谢巧林
床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。
2
98
18
17033728
宋艳红
饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。
2
98
19
17033561
吉利霞
护理记录无压疮评分和生活自理能力评分。
2
98
19
17033542
陈云红
无手术前宣教记录。
1
99
19
17033544
王玉华
未掌握踝泵运动，不了解踝泵运动的作用。
2
98
19
17033645
王桂珍
床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。
2
98
21
17034112
丁春雷
饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。
2
98
21
17033417
张素英
护理记录无压疮评分和生活自理能力评分。
2
98
21
17033143
薛华美
无手术交接记录，无深静脉血栓形成风险评估表。
2
98
22
17033673
赵小菊
床头等级护理牌与医嘱不符，饮食指导欠缺。
2
98
22
17034308
徐昌勤
床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。
2
98
24
17033600
张秀英
饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。
2
98
25
17034843
张芳蕾
护理记录无压疮评分和生活自理能力评分。
2
98
26
17033587
徐玉花
无手术前宣教记录。
1
99
26
17034568
唐文林
26
17034581
刘顺梅
26
17034759
蒋朋珍
28
17034240
孙中莲
平均分：
90合格率：
100%检查者：
王甫玉
护理文件书写考核标准
（每周至少检查1例）
科室：
四 2017年07月
日
期
住院号
姓名
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
基本要求
体温单
医嘱单
入院评估表
护理记录单
手术清点单
一项不正确扣1-3分
蓝色墨水（水笔、钢笔）书写（除规定红笔书写），按规定修改，眉栏齐全，排列顺序正确
眉栏齐全，填写正确，保持清洁，生命体征及其他客观数据、记录内容真实，与实际相符。
首次体重、血压等数据完整
执行时间与实际相符，频率符合规范
入院后2小时内评估，内容全面、客观，与实际相符，体现专科化
眉栏齐全，填写正确；记录内容客观、真实、准确、及时、重点突出，个体化，有连贯性，体现护理程序及专科护理特色,能准确、动态反映病人状态及护理内容；首次记录在8小时内完成；健康教育及时到位；上级护士按规定修改记录签全名，体现法律有效性
眉栏齐全，敷料、器械数量清点正确，术中情况记录清楚，巡回、器械护士签名清晰可辨
10
20
10
5
45
10
3
17031106
杨美兰
体温单手术日未填写血压。
1
99
护理记录单未填写入院健康教育。
1
99
1
下午血压未记录。
1
99
护理记录单术前健康教育未填写。
1
99
入院时首次血压未填写完整，11号bid血压漏填写
1
99
护理记录单未填写术前宣教指导。
1
99
平均分：
99合格率：
100%检查者：
王甫玉
围手术期护理考核标准
（每周至少检查1例）
科室：
四2017年07月
日期
住院号
姓名
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
术前护理
术后护理
协助完善术前各项检查、治疗等
术前常规准备，观察病情，心理护理
完成术前专科疾病护理及相关健康指导
依病情、手术及麻醉方式指导床上翻身，使用便器，有效咳嗽排痰等
术日晨复评估：
生命体征、月经、心理，有异常汇报医生。
摘除假牙，更换病员服
术前半小时遵医嘱用药
与手术室工作人员交接，核实患者身份、手术名称、部位、体表标识等，填写手术室与病房转运交接单
铺麻醉床，备齐术后用品
患者回室与手术室工作人员规范交接，正确搬运，妥善安置，规范交接生命体征、管道、伤口、术中情况等，填写手术室与病房转运交接单
管道在位、通畅，标识正确，观察并记录管道长度，引流液颜色性状及量
遵医嘱监测生命体征，观察伤口情况，正确评估疼痛/Braden/防跌倒等评分
密切观察生命体征、疼痛、睡眠、饮食、活动、皮肤及心理等
依病情指导并协助被动和主动活动
术后首次下床：
正确评估、规范护理
根据病情，行饮食和康复指导
做好专科护理，预防出血、感染、深静脉血栓形成等术后并发症
一处不合要求扣1分，酌情扣1~5分
6
6
5
6
5
6
8
5
5
5
5
5
6
6
6
15
1
术后第四天下床时尿管高于耻骨联合，宣教欠缺。
1
99
170
术前宣教不到位，腕带佩戴在右手。
1
99
1702
术后第一天指导床上活动不到位，未指导饮水量。
2
98
1
术前饮食宣教不到位，心理护理不到位。
2
98
1
术前心理护理不到位，患者焦虑烦躁，术后疼痛评分未记录。
2
98
未及时铺麻醉床，未及时更换病员服。
2
98
平均分：
98合格率：
100%检查者：
王甫玉
输血护理质量考核标准
科室：
四（每例必查）2017年07月
日
期
住院号
姓名
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
输血前
输血中
输血后
一项不符合要求扣1-3分
戴腕带信息准确双人核对双签名
携输血申请单、采血条形码试管至病人床边核对无误后采血，核对标本标识与受血者完全相符
专人将输血申请单、受血者标本送至输血科
工作人员至输血科取血
治疗室核对
（两名医护人员核对并签字）
床边核对
（双人核对护理记录双签名）
血液取回后尽可能30分钟内输注
严格执行无菌操作，用标准输血器输血，不得加热，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完，护理记录
起始速度宜慢，15-20滴/分，观察15min，评估患者生命体征，患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，成人一般40-60滴/分，儿童酌减，护理记录
输注不同供血者血液
严密观察，及时正确处理输血不良反应
检查穿刺部位有无血肿或渗血
结束时评估患者生命体征及有无输血反应，护理记录
交叉配血报告单贴在病历中保存
保留空血
袋、输血器24小时
轻者
重者
查血液有效期、有无血凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整
核对输血报告单和血型报告单上的床号、姓名、病案号、血型是否吻合，与病历核对
查输血报告单与血袋标签上的血型、血制品名称、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集
输注生理盐水，评估患者生命体征，无异常后，携病历、血型报告单、输血报告单、血制品至病人床边再次核对病人床号、姓名、血型、血袋外观、有效期、交叉配血报告单
前一袋输尽，NS冲洗输血器管道至干净后，接下一袋血继续输注，输血结束后，输注生理盐水至输血器内无血液
减慢滴数，及时汇报医生进行处置
立即停止输血
生理盐水维持静脉通路
汇报医师积极治疗抢救
保留血袋及输血器以备送检
2
6
2
2
8
8
6
6
6
5
6
6
5
5
2
2
3
5
5
5
5
2
17031285
王芳
5
95
2
17031336
张银花
3
17031336
张银花
5
95
5
17031336
张银花
5
95
7
17031906
施维芬
5
95
7
17031829
吴玉芹
5
95
11
17032672
席小廷
5
95
12
17032857
尹凤英
5
95
12
17032908
宋井兰
5
95
14
17032857
尹凤英
5
95
14
17033137
程素珍
5
95
15
17032908
宋井兰
5
95
16
17033137
程素珍
5
95
16
17032857
尹凤英
5
95
19
17033637
孙玉凤
5
95
19
17033637
赵小菊
5
95
21
17033637
赵小菊
5
95
平均分：
95合格率：
100%检查者：
王甫玉
病区管理质量考核标准
（每周至少检查1次）
科室：
四2017年07月
日期
要求及扣分原因
评分
方法
扣分
得分
护士
素质
病区环境
规章制度
药物管理
责任制整体护理
一人不合要求扣1分；一处不合要求扣1~2分；缺一项扣2分，脱岗扣10分，其他视情节扣分；有过期药品扣5分，毒麻药品丢失扣10分
着装符合要求，淡妆上岗，佩带胸牌，礼貌待人，语言文明，服务体现人文关怀
整洁、安静、舒适、安全
床头牌上床号、姓名清楚、有统一的各种护理标识如：
护理级别、饮食、药物过敏、防跌倒、防压疮等，放置规范，并与医嘱相符
床头铃及厕所呼叫铃等设施性能良好
各种护理设施及仪器功能良好并定点放置，有专人管理
各项规章制度、职责、流程、护理常规齐全，体现科学性、先进性、实用性
护理人员有效落实核心制度
护理人员知晓并执行护理常规
护理人员有效落实各项规范
各类药品定点放置，标识清晰，符合储存要求
高危药品单独存放，标识醒目
药柜整洁，药物无过期变质
外用药、消毒剂分开定点放置，标识清晰
消毒液配置有专用容器，容器外有刻度标识，使用者知晓配置方法和注意事项
麻醉精神类药品放入保险柜内保存，班班清点，帐物相符，交接双签名，有使用登记本
危险物品（易爆、腐蚀性强）专柜放置，加锁管理
实行月排班，根据每日情况，动态调整
根据护士能力等级分管床位，每名护士分管床位平均≤8人，分管病人信息每日在电脑排班表及白版上显示
护理危重患者的护士经过危重培训，并考核合格
使用床旁护理车，车内物品分类放置，标识清晰，符合规范
10
10
5
10
10
10
25
20
04
紫外线灯用后未放回原处。
1
99
11
缩宫素未单独存放抽屉药柜
1
99
18
1
99
25
1
99
26
1
99
平均分：
99合格率：
100%检查者：
王甫玉
优质护理服务质量考核标准
科室：
四（每周至少检查1次） 2017年07月
日期
要求及扣分原因
评分方法
扣分
得分
护士行为规范
入院护理
住院护理
出院护理
便民措施
一项不合要求扣1~2分
仪表端庄，着装规范，班班自我介绍，工作期间不接听及拨打手机
体现“以患者为中心的”的护理理念和人文关怀，保护患者隐私
对患者和蔼，礼貌用语，热情周到服务；接听电话礼貌、规范用语
回答患者或家属提问，要耐心，做到首问负责制
护士做到四轻：
说话、走路、关门和操作轻
上班时间不谈论与工作无关的内容，上班时间不看与工作无关的书籍
办公地点安静、整洁、秩序良好
护士站立迎接患者，护送患者到床边，安置舒适体位，同时通知医生
使用尊称；主动自我介绍；介绍管床医生和责任护士、同病室病友，进行入院指导
通知护工送水到床边并落实患者饮食
评估患者的病情及生活自理能力，并和医生共同确定护理级别
根据生活自理能力，提供护理服务
提供主动服务，患者呼叫时护士能及时应铃
进行各项检查、手术、治疗、护理操作前后做好相关指导
关注患者需求，做好心理护理
公示并介绍出院程序
提前做好患者出院结算的各项准备工作，必要时协助办理出院手续
做好患者的出院指导，告知出院后饮食、用药、活动、康复锻炼等注意事项，发放出院指导单
出院指导单上注明并告知咨询电话、专家门诊及复诊时间
护送患者至电梯口，必要时护送到交通用车
患者出院后两周内电话随访，有记录
为患者提供日常生活用品，如：
针、线、纸和笔，必要时代寄信、打电话
必要时帮助联系交通工具
20
20
30
20
10
07
护士各班交接班时未做到主动自我介绍。
1
99
10
患者入院时未能主动及时送到床旁。
1
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15
白班新病人入院较多时办公地点嘈杂，秩序混乱.
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22
对新入院的患者心理状
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