人工膝关节置换术后康复指南.docx

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人工膝关节置换术后康复指南

人工膝关节置换术后康复指南

一.人工关节置换

    人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。

1.什么是人工膝关节

   人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。

模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：

股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。

表面人工膝关节

      股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。

      股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。

表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节

      四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。

      此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。

2.适用病人是谁

       人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。

这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。

       有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。

膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难

      这些疾病均造成了病人严重的生活质量下降，甚至生活不能自理。

而人工膝关节置换恰恰能够解决这些问题，置换后可解除疼痛、矫正畸形、恢复行走等能力，改善生活质量。

3.手术简介

      目前膝关节置换已经是一种比较成熟的骨科手术，有一定的程序化手术操作规范和模式，但对手术医生的技术水平仍有较高的要求，人工膝关节安装位置以及关节周围软组织平衡的好坏对术后的效果有着一定的影响。

      手术过程并不复杂，对医生而言，手术本身对人工膝关节置换术后的效果至关重要。

而对于病人而言，术后积极地配合康复治疗和主动的康复锻炼对日后的效果尤为重要。

表面膝关节置换术后示意图及X线片

      手术过程主要由几个部分组成：

①切除关节内病变的软组织、关节软骨及软骨下骨质，并达到适应安装人工关节的几何形状

②选择合适型号的人工关节，安装胫骨部分，安装股骨部分，用骨水泥固定

③安装衬垫，复位，手术结束

切除破坏的关节面，安装表面人工膝关节

二.人工膝关节置换术后的康复锻炼

      术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。

      锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。

锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取相应措施在几小时内缓解，不应持续到第二天。

均匀分布运动量，应有短时间间隔休息。

与隔日长时间运动相比，每日短时间多次的运动更有效。

根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。

      锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。

老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。

锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。

      增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。

1.围手术期康复练习

      主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。

（起始阶段、中间阶段、递进阶段、恢复活动阶段）

（1）术后第1～3天

      由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第1天病人较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。

因此，病人以静养为主。

足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。

由于即使正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧则应将足跟垫高使膝关节处于伸直位以防日后膝关节屈曲挛缩，在训练间隙和夜间休息时使用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏防止屈曲，一般术后应持续使用6～8周。

      由于下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回心脏，手术后患肢完全没有活动可使下肢血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险。

同时完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。

因此，手术后第1～3天应将小腿略垫高，同时做如下康复练习：

①被动练习（在医护人员指导下由陪护人员完成）

●对患肢做由足及大腿的按摩，每2小时按摩10分钟 

 小腿按摩  

                                                    大腿按摩

●对患肢做由足及大腿的按摩，每2小时按摩10分钟

抱大腿曲膝

●屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行），每1小时活动10分钟

屈伸踝关节

本阶段暂避免CPM练习，因可能增加关节内出血。

②主动练习（病人自主完成）

       肌肉等长舒缩练习（与被动练习间隔进行）：

       ●足用力做上勾和下踩的动作，每隔1小时10下，每个动作持续3秒

做上勾动作

做下踩动作

       ●健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动作，此时股四头肌收缩、膝关节展平，髌骨可轻微上下移动，每2小时练习1组，重复30次，每次持续10～15秒

       通过本阶段锻炼应达到：

       ·基本消除患肢肿胀

       ·患肢大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩动作

       ·依靠小腿重力，膝关节被动自由屈曲无严重不适

（2）术后第4～7天

       病人已经可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。

       本阶段可继续前3天的练习，但逐渐过度到完全主动练习。

       增加以下练习：

       ① 主动练习

       ●抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时5～10下，或仰卧于床边

抱大腿上提，呈屈膝活动

●侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作，每隔2小时5～10下

患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作

●在陪护人员帮助下，坐于床边，双侧小腿自然下垂于床边，如疼痛较剧烈可先在床边放一张凳子，足搁于凳子上。

或仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下，通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。

小腿悬于床沿下主动曲膝，每隔2小时悬垂约10分钟

       自然下垂习惯后，坐于床沿做如下锻炼：

       ●健侧（或一侧）足与小腿压于患侧（或另一侧）足踝上，做向下悠压的动作

足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作

       ●健侧（或一侧）足勾于患侧（或另一侧）足跟部，协助患侧（或另一侧）小腿做上举的动作；或用一根绷带一头绑于足部，另一头牵于病人手中，自行牵引使小腿抬起，膝关节伸直。

足勾于患侧足跟部，小腿做上举的动作

手牵绑于足部的绷带向上牵引抬起小腿

       两者交替进行，每2小时练习20～30分钟，以增强关节活动范围练习（ROM练习）。

       本阶段可在陪护人员帮助下下床坐于凳子上或作适应性站立（创伤反应期过后即可）。

不用骨水泥固定的膝关节置换应于术后5～6周下地。

 ② 被动练习

       ●有条件的可开始CPM练习，由20～30°开始，逐渐增加角度，每天3～4次，30分钟/次。

本练习的好处在于病人练习时处于放松状态，较容易克服活动时疼痛造成的肌肉紧张。

       几种练习可交替进行，因患肢下垂造成的小腿及足面肿胀或充血发紫不必担心，会随着术后恢复练习而逐渐消失。

       通过本阶段锻炼应达到：

       ·争取膝关节被动屈曲达到90°，并能完全伸直（被动）

       ·能适应坐凳和站立状态

（3）术后第8～14天

       根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习。

       ①卧床直腿抬高练习，抬30°即可，保证膝关节伸直及背部展平，坚持5～7秒，重复30次，每天练习3～4次。

可先垫枕帮助，逐渐降低枕头高度。

避免侧卧外展抬腿（直腿抬高锻炼）

卧床直腿抬高练习

       ②扶栏杆做下蹲练习，蹲下后坚持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐渐增加下蹲程度

扶栏杆做下蹲练习

       ③渐进式膝踝屈伸练习

       ●慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地

抬脚练习

      ●交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换

抬换脚练习

●将两只脚轮流拉向臀部方向。

要让整个脚掌在地面上滑动，一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。

将两只脚轮流拉向臀部

       ●将一条腿向前伸，勾起脚尖。

让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上

将一条腿向前伸，勾起脚尖

让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上

       ●将一条腿伸开，离开地面一段距离。

保持7秒钟，慢慢放下腿，让脚后跟着地。

然后脚掌着地，慢慢拉回腿

       ●将一条腿尽量向臀部的方向拉，另一条腿尽可能向前伸。

每次在做最后一个动作保持7秒钟，

每天练习3～4组，每组30次。

       ④ 练习③也可在床上练习并与练习①相结合

⑤ 在陪护人员指导下扶助行器练习平路行走，膝关节负重约10公斤（秤量），每天练习3～4次，每次10～20分钟

平路行走练习

       自行或在医护人员指导下合理安排，日间交替进行上述练习。

       通过本阶段锻炼应达到：

       ·膝关节主动屈曲达到或超过90°，可主动伸直，可坐便。

2.出院后康复练习

       如伤口愈合良好，未发生严重手术并发症，一般于术后10～14天拆线，病人身体状况已大部分恢复，可以出院。

此时膝关节功能并未达到理想范围，故出院后康复练习仍应坚持，否则将前功尽弃。

（1）术后第15～28天

       ① 主动练习（等张练习） 

       ●膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，保持7秒钟（终末伸膝锻炼），每天3组，每组30次。

伸腿练习

       ●坐于床边或凳子上开始主动屈膝伸腿练习，伸起后绷紧保持7秒钟，放下重复。

能够抬50次后可在踝部加重物，从1kg开始，每次增加1kg，直至4.5kg，能连续抬50次，每天3组。

主动屈膝伸腿练习

       ●俯卧主动屈膝练习，3次/日，重复30下，每10下反手抱足下压一次  

俯卧主动屈膝练习

反手压膝

●站立位屈膝练习，能够连续50次后可在踝部加重物，从0.5kg开始，直至2.5kg，能连续屈50次，每天3组。

       ●在陪护人员保护下继续扶助行器做行走练习，膝关节负重约30～50公斤，21天后可去除助行器逐渐完全负重行走，每天练习3～4次，每次15～30分钟。

       ●弓步练习，两腿前后分开，交替弓步压膝，足底不离地，后腿伸直，每天3组，每组30次

弓步练习

       ●下蹲练习同前。

下蹲练习

       ●利用门框练习。

将手抬高至肩的高度，抓住门框。

拇指朝上。

尽量不要用上肢去支撑身体，大腿肌肉绷紧。

两腿分开，与骨盆同宽，站成走路的姿势。

两个脚掌都踩在地上。

下肢弯屈，尽量将重心前移。

脚跟不要离开地面，感觉小腿肌肉处于紧张状态。

回到刚开始的姿势站好，重复3到5次。

弯下后面那条腿，臀部向后用力，上身前倾。

后面腿的脚掌压在地上。

前面腿伸直，脚尖尽量向鼻子的方向勾起。

脚跟压在地上，感觉到整个下肢的后面被拉紧，做3到5遍，每天练习3组。

②被动练习

       ●下肢肌肉按摩放松练习，每次主动练习后均可做此放松，持续5～10分钟

下肢肌肉按摩放松练习

       ●病人俯卧位，由家人帮助扶小腿屈膝练习，尽量屈膝，可持续加压与悠压交替进行，每天3组，每组30次。

俯卧辅助屈膝练习

       通过本阶段锻炼应达到：

       ·主、被动屈膝达到或超过120°

       ·能自主有力地屈伸膝关节，可自己穿鞋袜

       ·完全负重行走

（2）术后第30～60天

       ①康复师指导下的器械练习

       ●水中行走练习

       ●跑步机上行走练习

       ●静态自行车练习

       ●负重伸膝练习

       ②被动练习

       同上一阶段。

       ③自主练习

       ●无辅助平路行走练习，每天3～4次，每次30分钟左右

平路行走练习

       ●垫高弓步练习，在前一阶段弓步练习的基础上，将患侧足下垫高，而后进行弓步练习，可逐渐增加高度直至约0.5米。

每天3组，每组30次。

垫高弓步练习

●跪坐压膝练习，健侧（或一侧）站立，患侧（或另一侧）跪于靠背椅或床头，做屈曲压膝动作，每天3组，每组30次。

跪坐压膝练习

       ●屈膝坐位起立，做站起坐下的练习，尽量勿用手扶膝作支撑，每天3组，每组30次。

坐、起立练习

       ●下蹲位起立，坐位起立无困难时开始做蹲下起立练习，开始可用手扶膝作支撑，逐渐取消支撑，每天3组，由可耐受的少量开始，逐步增加至每组30次。

下蹲、起立练习

       ●上下楼梯练习，可与行走练习相结合，每天3次，每次15分钟左右。

下蹲、起立练习

       避免剧烈运动及手术膝关节理疗。

所有练习以不过度疲劳为度，既不能怕疼又需避免暴力，任何时候出现剧烈疼痛或异常响声均应立即停止练习，并及时到就近医院排片复查。

       通过本阶段锻炼应达到：

       ·膝关节屈伸活动自如，并具有一定的力量和柔韧性，可蹲便

       ·正常行走，可不需辅助自主上下楼梯

（3）术后2月后门诊排片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。

此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。

3个月后应完全恢复正常生活。

说明：

       本康复计划参考了国内、欧美及港台多家著名医院（如美国HSS医院、德国ENDOCLINIC医院等）骨科人工膝关节置换术后的康复指导并结合301医院骨科自己的经验拍摄而成，适用于各种品牌的人工膝关节和所有膝关节置换病人（某些特制关节、翻修、有手术并发症以及其他特殊情况除外）。

本计划可根据病人的恢复情况做适当调整，提前或推后。

警告：

       人工膝关节有屈曲限值，目前各种假体设计基本在110～135°之间，一般经过康复锻炼能够达到110°左右即可获得较为满意的日常活动需要。

如存在手术安装问题等某些特殊情况应听取医生的建议。

总之，康复训练中及康复后膝关节能够达到的屈曲度数以产品设计屈曲限值为准，不可超范围盲目追求更大的度数，否则可能造成关节损伤。