贵州省科技型中小企业技术创新基金项目申请书.docx
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贵州省科技型中小企业技术创新基金项目申请书
受理编号
立项编号
计划类别
项目类别
主管处室
贵州省科技型中小企业
技术创新基金项目申请书
项目名称
申请单位名称
项目负责人
联系电话
推荐单位名称
填报日期
贵州省科学技术厅制
一、企业情况
单位名称
单位性质
组织机构代码
通讯地址
所在地代码
邮编
注册时间
企业法人
代表人
情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码
最高学历
法人代码
电话
E-mail
联系人
姓名
传真
E-mail
电话
开户银行
帐号
银行地址
信用等级
注册登记
注册登记类型
注册资本
万元
职工总数
人
其中大专以上人员
人
其中研究开发人员
人
中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
上年度企业年产值
万元
上年度企业净利润
万元
上年度产品销售总额
万元
上年度企业交税总额
万元
上年度工业增加值
万元
上年度企业创汇总额
万美元
上年末企业总资产
万元
上年度企业技术开发经费支出额
万元
上年度利税总额
万元
企业特性
主要产品名称
占企业销售收入总额比例
1．
％
2．
％
3．
％
4.
％
5.
％
二、项目基本情况
项目名称
所属技术领域
□01.电子与信息02.生物、医药03.新材料04.光机电一体化
05.资源与环境06.新能源、高效节能09.其他高技术
技术来源
□1.自有技术2.产学研联合开发技术3.国内其他单位技术
4.引进技术本企业消化创新9.国外技术
□1.国家攻关计划2.“863”计划3.国家级其他计划
4.省部级计划5.其他
项目现处阶段
□1.研发阶段2.中试阶段3.批量（规模）生产
计划起止时间
至
是否产学研项目
预期技术水平
创新性
先进性
项目主要优势
□□□（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）
1.市场发展前景很好2.产品或工艺创新性突出
3.经济效益显著4.社会效益显著9.其他
项目简介（主要研究内容、主要技术、经济等指标）限300字
项目获
专利情况
已获专利授权数
项
已获发明专利数
项
正在申请发明专利数
项
已获实用新型专利数
项
正在申请实用新型专利数
项
项目自开展以
来已实现指标
年均就业人数
人
累计净利润
万元
累计资金投入
万元
累计缴税总额
万元
累计工业增加值
万元
累计创汇
万美元
累计产品销售收入
万元
市场占有率
%
项目合作单位（可多个）
名称
组织机构代码
项目执行期内
计划实现指标
新增就业人数
人
累计净利润
万元
新增资金投入
万元
累计缴税总额
万元
累计工业增加值
万元
累计创汇
万美元
累计产品销售收入
万元
市场占有率
%
项
目
负
责
人
姓名
性别
民族
身份证号
年龄
项目分工
职称
从事专业
最高学历
职务
传真
手机
联系电话
E-mail
项目组主要研究人员
姓名
身份证号
性别
年龄
职称
学历
从事专业
项目任务分工
所在单位
职务
三、项目成员
四、项目资金情况
1、投资来源
计划投资总额
万元
其中：
已完成投资
万元
其中：
自筹万元
计划新增投资
万元
其中：
申请科技经费万元，自筹万元
配套资金万元银行贷款：
万元
计划新增投资结构
固定资产投资
万元
技术开发投资
万元
流动资金投资
万元
申请创新
基金类型
无偿资助
贷款贴息
资本金注入
申请创新
基金主要
用途
□□□（按使用基金金额大小选择下列三种情况填入空格内）
1．创办企业的启动资金2．新产品开发及试制3．购置生产用配套仪器设备
4．贷款贴息5．扩充资本金6．其他
申请贷款贴息填写
申请贷款银行
申请贷款金额
万元
信贷部门意见
开户所在地银行信贷部门意见
（公章）年月日
贷款审批银行意见
（公章）年月日
2、项目经费预算
序号
预算科目名称
总额（万元）
其中：
科技经费
1
一、经费支出
2
1、设备费
3
（1）购置设备费
4
（2）试制设备费
5
（3）设备改造与租赁费
6
2、材料费
7
3、测试化验加工费
8
4、燃料动力费
9
5、差旅费
10
6、会议费
11
7、合作与交流费
12
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
13
9、劳务费
14
10、专家咨询费
15
11、管理费
16
12、其他（含培训费）
五、科技型中小企业技术创新基金申请项目概要
1、项目的技术创新性（限1000字）
1）简述本项目的基本原理及关键技术内容。
2）项目创新点，包括技术创新、产品结构创新、生产工艺创新、产品性能及使用效果的显著变化等。
3）项目的技术来源、合作单位情况；说明项目知识产权的归属情况。
2、项目的成熟性和可靠性论述（限1000字）
1）项目目前进展情况、技术成熟程度、有关部门对本项目的技术成果的技术鉴定（或验收）情况；
2）本项目产品的技术检测、分析化验的情况；
3）本项目在小试、中试或生产条件下进行试验或小批量试生产的情况，包括项目质量的稳定性、收率、成品率；
4）本项目产品在实际使用条件下的可靠性、耐久性、、安全性的考核情况等。
按《科技型中小企业技术创新基金项目申报资料》要求编制的申报资料上传word文件。
六、附件清单
序号
附件名称
备注
1
按《科技型中小企业技术创新基金项目申报资料》要求编制的申报资料。
必备件
2
企业法人营业执照（复印件）、国税登记证（复印件）、地税登记证（复印件）；企业章程（复印件），均加盖公章。
必备件
3
经会计师事务所（或审计事务所）审计的企业最近两个年度的会计报表和相应的审计报告（含报表附注、会计师事务所营业执照、执业证书、注册会计师证书的复印件），本年度最近一个月的会计报表。
会计报表必须包括资产负债表、损益表、现金流量表三表齐全；经过审计的财务报表每页需加盖审计单位印章（或盖骑缝章）。
本年注册的新办企业，只报送企业本年度最近一个月的企业会计报表和验资报告
必备件
3
六个月内省级以上项目技术查新报告或省级成果鉴定证书
必备件
4
其他需要提供的附件材料
可以说明项目情况的证明文件（如行业主管部门出具有技术报告、检测报告、专利证明、用户使用报告等）。
⑧高新技术企业需附高新技术企业认定证书（复印件）。
⑨国家专卖、专控及特殊行业产品，须附相关主管机构出具的批准证明（复印件）。
⑩与项目有关的其它参考材料（如列入国家科技计划的有关批准文件、环保证明、奖励证明等）。
七、申请单位意见
领导签字：
单位（公章）
年月日
八、主管部门或推荐单位意见
领导签字：
单位（公章）
年月日
九、受理服务中心形式审查意见
年月日
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