急诊科疾病护理常规.docx

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急诊科疾病护理常规

急诊科疾病护理常规

一、危重病人护理常规

护理评估：

患者病情严重，随时可能发生生命危险，按一级护理常规护理，医生开出病危或病重医嘱。

护理措施：

（一）休息与活动：

1、意识丧失、谵妄、躁动者采用约束或加床栏防坠床，牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器、防止舌咬伤。

2、患者安置在抢救室，室内光线宜暗，动作轻，一切医疗护理应尽可能集中进行，避免外界刺激引起抽搐。

3、绝对卧床休息，意识障碍者给予平卧头侧位，每2小时翻身一次或根据病情适当缩短翻身时间。

4、保持肢体功能：

注意保持患者肢体的功能位置，病情允许时，为患者做被动肢体运动，每天2—3次，同时做按摩促进血液循环。

（二）饮食处理：

根据病情和医嘱给予相应的饮食或禁食；禁食患者做好口腔护理。

（三）对症护理：

1、严密观察病情：

严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其加强对生命体征、意识、瞳孔等观察，如发现异常，即报告医生，及时正确地采取有效的救治措施。

2、保持呼吸道通畅：

清醒患者鼓励定时做深呼吸或轻拍背，以助分泌物咳出，昏迷患者头侧向一侧，舌后坠时，可用舌钳将舌头固定，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管切开或气管插管术。

3、加强临床护理：

（1）眼睛护理：

眼睑不能闭合者，可涂眼药膏或用盐水纱布覆盖双眼。

（2）皮肤护理：

做到“六勤一注意”，即：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整洁，注意交接班。

预防压疮及坠积性肺炎。

（3）维持排泄功能：

如尿潴留应给予相应处理；三天无大便者，应报告医生并采取通便措施；大小便失禁者及时做好清洁工作，留置尿管者应执行留置导尿护理常规。

（4）补充营养和水分：

遵医嘱给予营养支持，准确记录24小时出入量。

（5）保持引流管通畅：

将各种管道妥善固定，安全放置，保持通畅，严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

（6）心理护理：

安抚意识清醒的病人及家属，解答患者及家属的疑问。

4、用药护理：

观察用药后效果以及可能出现的副反应。

效果评价：

病情稳定，无护理并发症发生。

二、高热病人护理常规

护理评估：

评价患者的体温找出发热原因及发热的临床表现。

护理措施：

1、休息与活动

为患者提供室温在18℃—24℃，湿度在20%—60%，空气流通等适合环境。

患者卧床休息，减少活动，低热时可酌情少量活动。

2、饮食处理

进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食，少食多餐，鼓励患者多饮水，除非有肾脏病或心脏病等的限制，以每日3000ml为宜，促进毒素和代谢产物的排泄。

3、对症护理

（1）病情观察按危重病人护理常规护理，密切观察生命体征及病情变化，每四小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，待体温恢复正常3天后，改为每日测体温1或2次。

观察发热原因及诱因有无解除，比较治疗效果。

（2）降温措施39℃以上采取局部、全身物理或化学降温方法，如冰敷头部或大血管流经部位，行酒精擦浴（血液病、新生儿禁用），根据医嘱用冷盐水灌肠（肠道手术后病人禁用），物理降温处理30分钟后再测一次体温，并记录于体温单，做好交接班。

（3）预防并发症高热患者给予口腔护理，防止口唇干裂、口干、口臭等现象，汗多者及时擦汗更换衣服，保持皮肤清洁干爽，定时翻身，注意保暖，防止肺部感染。

烦躁不安的患者、瞻望，使用床栏、适当约束，防止坠床、舌咬伤。

神志不清、抽搐持续状态者应设专人护理。

高热抽搐者，立即供给氧气，针刺人中、合谷等护理措施，并立即报告医生。

4、用药护理正确执行医嘱，用药后密切观察体温变化。

体温骤退、脉搏骤快时，应及时测量血压，同时报告医生进行处理。

效果评价：

除去发热原因，维持正常体温，患者达到舒服状态。

三、抽搐病人护理常规

护理评估：

评估发病前的先兆，诱因，发作持续时间、缓解病情变化，判断患者的意识，找出引起抽搐原因及脑水肿的临床表现。

护理措施：

1、休息与活动

保持室内空气清新、安静、光线柔和、无刺激，一切医疗护理应集中进行，动作轻柔，避免噪音而引起抽搐。

2、饮食处理

给予高热量易消化流质或半流质饮食，不能饮食者鼻饲或静脉补液。

3、对症护理

（1）按危重病人护理常规护理，伴有神志不清、抽搐持续状态者应设专人护理。

密切观察体温、脉搏、呼吸、瞳孔、面色、反应及抽搐发作情况，发现异常及时报告医生处理。

（2）预防窒息清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，去枕平卧，头偏向一侧，解开衣领，给予吸氧，防止舌后坠阻塞呼吸道。

有窒息者进行人工呼吸，必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸。

（3）预防外伤使用床栏、适当约束，防止碰伤、坠床；备好急救用品，如开口器、舌钳、吸引器、气管插管用具等；防止舌咬伤，可用裹有纱布的压舌板置于病人上下臼齿之间或上开口器（牙关紧闭时不得用力撬开）；注意皮肤护理，定时翻身，抽搐发作时，将纱布、棉垫放置在患者手中和腋下，防止皮肤摩擦受损；注意口腔护理，注意保持呼吸道通畅，注意保暖，防止肺部感染。

（4）用药护理立即按医嘱给予止痛药，高热者给予物理、药物降温。

对颅内压增高，反复抽搐者遵医嘱予脱水剂，并观察瞳孔、呼吸变化预防脑疝发生。

效果评价：

意识恢复，抽搐缓解，患者达到舒服状态。

三、昏迷病人护理常规

护理评估：

评估发病前的先兆、诱因，判断意识，找出昏迷的原因及昏迷的临床表现。

护理措施：

1、休息与活动

保持室内空气清新、安静、光线柔和、无刺激，一切医疗护理应动作轻柔。

注意预防肢体挛缩，保持患者肢体功能位。

2、饮食处理

根据病情按医嘱停留胃管鼻饲以维持营养及水份，并记录每次鼻饲量，每周更换胃管一次。

3、对症护理

（1）病情观察按危重病人护理常规护理，订出护理计划和抢救措施。

密切观察病情变化，记录病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压，每1—2小时测量一次，24小时病情稳定后改每4小时一次或按医嘱执行。

（2）建立保持呼吸道通畅备好急救的物品，防止病人突然抽搐、窒息、死亡。

保持呼吸道通畅，平卧患者头偏一侧，有分泌物及时清除，并注意吸氧流量。

（3）维持身体清洁①给予口腔护理，防止口辱干裂、口干、口臭等现象。

②保持床铺平整、清洁，定时翻身拍背，注意搬动时不要拖拉病人，骨突处用气垫或使用气垫床。

③每日给予患者抹身，保持皮肤清洁干爽。

（4）维持排泄功能停留尿管时，清洁尿道口及其周围皮肤每日1—2次；应用一次性尿袋连接，每天更换尿袋一次，存留尿管、更换尿袋注意无菌操作，记录每日尿量；每周更换尿管一次，避免逆行感染。

定时给予床上便盆使用，并协助按摩下腹部促进排便，便秘时可按医嘱给轻泻剂，必要时可戴手套为病人抠出坚硬大便；大小便失禁者使用一次性尿布，及时清洁，保持会阴部清洁干燥，防止肛周糜烂。

（5）保护眼睛协助患者摘除隐形眼睛并家属保管；对于眼睑不能闭合的患者涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖双眼。

（6）保持导管通畅各管道注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅，严格无菌操作，防止逆行感染。

用药护理

高热时物理或药物降温时要严密观察体温变化，用物理降温时保暖，使用热水袋时严格控制水温，需按常规测水温和加布套，并经常检查和巡视，切勿烫伤病人。

特殊药物治疗，注意观察疗效、副作用、毒性反应及局部反应。

效果评价：

患者达到舒服状态，意识恢复。

四、入院护理常规

护理评估：

评价患者医疗诊断，判断病情紧急程序及所需急救措施。

护理措施：

1、入院处护士根据医生开出住院卡，填写好病历及相关资料指导病人或家属办理入院手续，如病人病情较重通知病房，病人的姓名、诊断及病情，做好迎接病人准确。

2、测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、修剪指甲等，发放并解释连心卡的作用。

3、送病人入住相应病区，如急诊危重病人由急诊室护士接诊并需住院者，则由急诊室护士直接送往病房抢救及治疗，必要时医生陪同，认真交接。

4、护士热情接待患者，根据病情准备、安排病人床单位。

填写入院登记、一览表、床头卡，通知负责医生诊治病人。

5、向病人及家属介绍病房环境、规章制度、设施及使用方法，指导常规标志留取方法、时间及注意事项。

6、病室环境要求清洁，空气新鲜、流通，温、湿度适宜，光线柔和，床单元整洁、舒适、安全，并配给必须的生活用品。

7、执行医嘱及给予紧急护理措施，按饮食类别通知营养室为病人配餐。

8、主管护士（或当班护士）对病人健康状况及基本情况、身心需要进行评估，填写有关护理记录。

效果评价：

病床妥善安排，患者进行初步的清洁措施，患者了解病房基本设施及所要配合的医院制度。

五、一般护理常规

护理评估：

评价患者入院初步处置情况

护理措施：

1、按入院护理常规。

接诊护士热情、主动接待病人及家属，安排床位，通知医生诊治，紧急病人须紧密配合抢救及治疗。

2、集病史，进行入院评估。

3、加强饮食管理，特殊饮食经护士核对医嘱通知营养科，营养士核对后发给病人，危重病人由护士亲自喂食，并了解其进食情况。

4、保证病人的作息，病情轻者可在室内适当活动，重危者绝对卧床休息。

5、指导并协助患者及时留取各项检验标本。

6、做好晨晚间护理，每周剪指（趾）甲2次。

7、新入院及发热患者每天温体温4次，连测3天，体温正常后改每天测1—2次，并绘制在体温单上。

告病危、病重病人每2—4小时测体温、脉搏、呼吸一次或根据医嘱监测，并建立危重病人护理记录单制定护理计划，做好记录。

8、每天统计1次大便次数，危重病人或特殊病人统计24小时出入量，每周磅体重1次，并记录在体温单。

9、常巡视病房及时发现病情变化，随时与医生联系，积极配合抢救，做好各种护理记录，并认真做好书面、口头、床头交接班。

10、对特别护理的病人，根据医嘱设24小时专人护理。

11、做好心理护理及健康宣教，满足病人身心需求。

12、病人出院前给予出院健康指导。

13、病人出院后做好病床单元终末消毒，并铺好备用床迎接新病人。

效果评价：

病人安置妥当，熟悉病房环境，配合医疗护理。

六、转科护理常规

护理评估：

评价患者医疗诊断及病情，判断转运途中所需护理措施。

护理措施：

1、遵医嘱需转入其他科室治疗的病人，应先电话通知转入科室护士做好迎接新病人准备。

2、审核病人住院费用，打印总清单交病人或家属。

3、在护理病历中写转科小结，携带病历护送病人至转入科室（根据病情选用转运工具），将病人安置于病床上。

4、与转入科室护士床边交接班，其内容包括：

姓名、年龄、性别、疾病诊断、护理问题、护理措施、目标达到情况、病人病情状况、病人心理状况以及特殊用药和治疗，如输血、输液、管道护理等。

5、新科室按入院护理常规处理。

效果评价：

病人安置妥当，病情交接清楚。

七、死亡病人护理常规

护理评估：

评估医生的诊断确定死亡时间及医生开具的死亡通知，评估、了解家属的心理。

护理措施：

1、经抢救无效医生宣告病人临床死亡后，尸体护理应在确定病人已死亡，医生开具病人死亡医学证明，告知家属并签字后尽快进行，给予家属安慰，情绪激动者请暂离病房，避免对其他病人的不良影响。

2、如果家属不在场，应尽快通知家属来院探视遗体（如无家属者通知其在职单位负责领导或居住所在地居委）及必要手续。

3、护理人员应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职做好尸体护理工作，尊重病人的遗愿，满足家属的合法要求。

4、洗手、戴口罩，填写三张尸体识别卡，备齐用物携至床旁，屏风遮挡。

5、撤去一切治疗用物，将床放平，使尸体仰卧，垫枕，防止面部瘀血变色。

6、穿上尸衣裤，将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部，盖上尸单，将第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上，送太平间保存，将第三张尸体识别卡放尸屉外面。

7、尸体及相关环境消毒按卫生部2002年11月发布《消毒技术规范》（3.16条）处理。

8、整理病历，完成各项记录，核对医嘱，按出院手续办理结帐，体温单上记录死亡时间，注销各种执行单。

9、将《死亡医学证明书》及病人遗物交家属。

若家属不在，应经两人清点病人遗物后袋装密封，列出清单交护士长保管。

效果评价：

尸体处理安置妥当，家属情绪稳定。

八、碘过敏试验护理常规

一、试验药物及用药途径

碘过敏试验统一用30%复方泛影葡胺0.1ml做皮内注射，20分钟后观察结果，阴性者可行造影，如需静脉造影者，再用30%复方泛影葡胺1ml于静脉缓慢注射，10分钟后观察结果。

结果阴性者根据医嘱给予用药。

皮内试验阳性者，不得行静脉试验。

静脉试验阳性者停止用药，报告医生。

二、操作及观察

皮内注射：

局部有红肿硬块，直径超过1cm,或有自觉症状为阳性。

静脉注射：

注射前须测量脉搏、呼吸、血压并记录。

静脉注射完毕后观察10分钟，10分钟内再次测量脉搏、呼吸、血压及面色等无变化为阴性。

如在观察期间病人有脉搏、呼吸、血压及面色等改变为阳性，病人自觉不适或血压降低原血压为30%或以下为阳性反应。

三、注意事项

1、凡随同医生到影像科进行有关碘造影检查者，到该科后一定要再次检查该科已备好的有关急救物品（急救药品、液体、注射器、血压计、听诊器、氧管等）是否完好，一切就绪方可协助医生进行有关造影检查。

2、碘过敏史者，禁止用药。

3、首次用药一定按上述要求进行试验、用药。

再次用药者查到在我院用该药资料者，可免做试验，资料备案，但如需静脉造影者，仍需行过敏试验。

一、门诊输液工作流程

1、优先处理危重紧急或特殊治疗的患者。

（高热39℃以上患者，急腹症、黄色注射证（急诊）、交留观费患者可以优先。

（10岁以上，成人在成人区等候静脉输液）。

热情迎接病人、询问姓名、接药液，上午安排普通患儿到儿童输液厅等候（除上述优先对象可以在成人区等候）。

（主要查看是否有皮试、肌注、雾化、静注等，如有先执行上述治疗。

）

核对注射证、药品、摆药

查对药品有效期、质量、剂量。

确定有无配伍禁忌

青霉素过敏休克急救处理

对过敏性休克的处理必须迅速及时，分秒必争，就地抢救。

1、立即停药，使病人平卧，保暖、吸氧。

2、立即皮下注射1:

1000盐酸肾上腺素0.5—1.0ml，小儿酌减，症状如不缓解，可每20—30min皮下或静脉重复注射0.5ml，直至脱离危险期。

同时，静脉注射地塞米5mg或用氢化可的松200—300mg加入5%—10%葡萄糖溶液200—300ml内行静脉滴注。

可静脉给予氯化钙或葡萄糖酸钙，以减轻或降低毛细血管通透性。

3、应用抗组织胺类药物，如肌注盐酸异丙嗪25—30mg或苯海拉明20—40mg（抗组织胺药物可竞争靶细胞上的组织胺受体）。

4、如果血压不回升，需补充血容量，可用低分子右旋糖酐，血压仍不升时可加入去甲肾上腺素1—2mg或多巴胺20mg，根据情况调节滴速，维持血压。

5、可给予呼吸兴奋剂，可拉明和洛贝林等呼吸兴奋剂，并酌情施行人工呼吸。

急性喉头水肿窒息时，可行气管切开，如出现呼吸停止，应立即进行口对口人工呼吸，并准备气管插管控制呼吸或借助人工呼吸机行被动呼吸。

6、心跳骤停时立即行体外心脏按压术，心腔内注射1:

1000盐酸肾上腺素1.0ml，必要时可行胸内心脏按压术。

7、肌肉瘫痪松驰无力时，皮下注射新期的明0.5—1ml，但哮喘者禁用。

8、在抢救的同时应密切观察病情，并记录脉搏、血压、尿量和一般情况，然后根据病情变化，采取相应的急救措施。

链霉素过敏反应及处理

1、原因与青霉素过敏反应相同。

2、处理原则：

基本与青霉素过敏性休克相同，同时可应用钙剂，其中以氯化钙为最佳，葡萄糖酸钙次之，因链霉素可与钙离子结合，使链霉素的素性症状减轻或消失。