《发药差错管理规定》.docx

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《发药差错管理规定》

《发药差错管理规定》

为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一发药差错种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二发药差错登记报告

药品调剂部门均应设立差错登记本。

部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。

发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三发药差错分析

1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因

（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生。

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。

（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四发药差错监督管理

1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理

（1）一般差错：

错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；

（2）严重差错。

错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。

2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五差错整改措施与防范

1、提高药剂人员专业技术水平，培养药剂人员爱岗敬业精神药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药剂人员的知识结构，增进工作人员的责任心，培养药剂人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局

为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发生。

3、严格规范调剂操作规程

按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。

对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、加强对特殊药品、高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。

5、规范规章制度，奖惩分明

落实各项规章制度，药剂人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，药剂人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。

做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，完善各项规章制度，保证患者用药安全。

第二篇：

发药差错管理规定[大全]为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一发药差错种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二发药差错登记报告

药品调剂部门均应设立差错登记本。

部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。

发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、调剂室工作人员应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三发药差错分析

1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因

（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。

（6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。

四发药差错监督管理

1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理

（1）一般差错：

错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；

（2）严重差错。

错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。

2、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五差错整改措施与防范

1、加强思想教育，提高药剂人员医疗安全意识，树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。

2、加强药剂人员的业务学习，严格执行“四查十对”制度，严守操作规程，并定期考核。

3、加强对高危药品、易混淆药品的管理及归类，要求药剂人员熟悉摆放位置和相关规定。

4、部门负责人负责每月组织人员对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法，制定和完善各项规章制度。

第三篇：

门诊药房发药差错分析门诊药房发药差错分析

【摘要】

调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】

发药差错表现原因防范措施

门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。

为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因2.1调配错误

2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。

2.1.2药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。

药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范

3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。

药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。

药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理，提高调配准确性药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药准确性复核发药是防范发药差错的重要措施。

传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。

随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。

杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。

一名发药药师应配备两名调配人员。

调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。

调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。

调配完毕，交于发药药师。

要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。

通过人员复核处方药品，这是三对处方。

一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。

总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。

同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定。

医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。

因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。

参考文献

[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：

中国中医药出版社，xx：

322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：

中国中医药出版社，xx：

42

第四篇：

发药差错报告制度发药差错登记、报告制度

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向医务科报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1.严格执行“四查十对”制度。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2.药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3.建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。

组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4.对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

5.发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床

科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任

人等价赔偿。

6.发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当

事人承担相应责任。

四、发药差错分析制度

1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，

注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，

如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良

好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药

→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环

节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、

剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

导致药品错发，从而发生

差错。

有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。

4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相

似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生

差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。

医院药剂科要定期对

药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，

增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适

应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。

为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的

差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3

个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值

班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发

生。

3、严格规范调剂操作规程。

按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

4、规范规章制度，奖惩分明。

落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方书写是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗，发现问题及时解决。

做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

第五篇：

发药差错分类、原因及措施一、差错类别

1.医师处方差错

2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错4.数量差错5.用法差错

6.发出过期、变质药品7.错发患者

二、差错原因

1.医师处方原因：

处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉

2.药师原因：

责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等3.患者原因：

患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等4.环境原因：

环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力

5.收费环节原因：

患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息

6.管理原因：

药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等

三、应对措施

1.行政管理措施：

组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门；加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；

健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；

健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度；

2.教育培训措施：

编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；

编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习；定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育；设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；

加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；

加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；

树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；

3.服务流程干预措施：

实施双人核发制度；实施凭号牌取药制度；

安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象；

4.技术改进措施：

全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放；儿科用药单独摆放；将包装相似药品分开摆放；

将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，

将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；

规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰；药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理；加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误；加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点；建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；

严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；

对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；

设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等；印制药品效期一览表；

发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；

完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；

与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；

定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；

对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；

合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错；适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；

营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；

内容仅供参考