二级综合医院评审细则全.docx
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二级综合医院评审细则全
XX市二级综合医院评审细则
XX市卫生局
二〇一一年八月
一、说明…………………………………………………………………………………………………………………………………………3
二、XX市二级综合医院评审细则分值表………………………………………………………………………………………………4
三、XX市二级综合医院评审细则一类指标………………………………………………………………………………………………5
四、XX市二级综合医院评审细则二类指标………………………………………………………………………………………………6
1.执业与管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7
2.质量与安全……………………………………………………………………………………………………………………………19
3.知情与服务……………………………………………………………………………………………………………………………50
4.效率与效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54
5.加分项…………………………………………………………………………………………………………………………………………56
说明
一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。
三、评审标准：
一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：
一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
XX市二级综合医院评审细则二类指标分值表
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（40分） （五）教学与科研管理（20分）
（二）组织机构管理（20分） （六）信息管理（25分）
（三）人力资源管理（25分） （七）财务管理（25分）
（四）医疗与应急管理（20分） （八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）
二、质量与安全（600分）
（一）医疗质量管理组织体系健全（15分） （十一）检验专业质量与安全管理（30分）
（二）实施全面质量管理与持续改进（30分） （十二）病理质量与安全管理（30分）
（三）医疗技术准入管理（20分） （十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）
（四）患者重点安全目标监测（20分） （十四）药事质量与安全管理（30分）
（五）非手术科室质量与安全管理（25分） （十五）输血质量与安全管理（20分）
（六）手术科室质量与安全管理（50分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分）
（七）门诊工作质量与安全（30分） （十七）病历质量管理（30分）
（八）急诊质量与安全管理（30分） （十八）护理质量与安全管理（100分）
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分） （十九）饮食及营养治疗（10分）
（十）传染病管理（20分） （二十）临终关怀与疼痛管理（10分）
三、知情与服务（100分）
（一）知情同意（12分） （四）规范服务（16分）
（二）病人权益（16分） （五）医德医风（21分）
（三）健康教育（12分） （六）规范收费（23分）
四、效率与效益（100分）
（一）医院经济运行状况（25分）
（二）工作效率（35分）
（三）社会效益（40分）
XX市二级综合医院评审细则一类指标
1、医院核定并实际开放床位数应≥100张
2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、
传染科（感染性疾病科）。
医技科室：
至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、
病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
0.88以上，床护比在1：
0.4以上。
4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
5、医院消毒供应室必须经枣庄市卫生局验收合格。
6、医院无发生重大安全责任事故
一、执业与管理（200分）
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（一）
依法
执业
（40分）
1、《医疗机构管理条例》落实情况。
5
①查看《医疗机构执业许可证》正、副本：
在有效期内，按时校验；诊疗科目、床位等事项发生变更时，及时办理变更登记；
未按时校验、未及时变更注册的不得分。
2
②实地查看：
未经批准不得擅自改变、加挂机构名称，使用“中心”等不规范名称；
名称不规范不得分。
5
③实地查看，并核实：
医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
有出租、转让或承包科室、病区等不得分。
5
实地查看核对：
实际开展诊疗科目是否超出许可登记范围。
发现诊疗科目超出执业登记范围不得分。
5
实地查看核对：
是否聘用非法卫生技术人员从事诊疗活动。
发现聘用非卫生技术人员不得分。
2、《执业医师法》、《护士条例》等法规落实情况。
8
查岗位设置、医务人员名册。
查验卫生技术人员的资格证与执业证。
发现医护人员未及时注册和变更执业地点、范围的，每人扣2分。
未取得母婴保健、B超、大型医疗设备等专业上岗证上岗的，每发现1人扣1分。
3、《医疗广告管理办法》等规定，
4
核对医疗广告监测数据。
未取《医疗广告证明》发布广告或擅自篡改广告内容的不得分。
4、医疗要素依法准入管理。
6
现场查看母婴保健、放射诊疗、血液透析、心血管介入治疗等准入许可情况。
未经准入许可擅自开展相应诊疗活动的不得分
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（二）
组织
机构
管理
（20分）
1、组织机构设置
10
1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
2
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
内、外科床位相加≥医院床位总数的70%。
查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。
医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。
无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0.5分。
1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
3
查看领导班子成员名单及合理分工的文件。
提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
对员工进行访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。
领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。
院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。
视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。
1.3建立院、科两级管理责任制。
2
有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。
查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
查医院奖惩制度及实施情况，有记录。
结果与科主任任职挂钩。
无科室管理目标责任制扣1分。
抓质量、安全措施不到位扣1分。
无奖惩制度或不落实扣0.5分。
1.4科室负责人为科室管理第一责任人：
对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1
查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。
档案完善率100%。
无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（二）
组织
机构
管理
（20分）
1.5建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。
2
建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。
核查医院有无建立各管理组织及委员会工作制度、工作职责。
走访部分委员会委员、查看活动记录和会议记录，了解活动开展情况。
各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。
2、规划、计划管理
8
2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。
4
规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。
管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。
查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。
长期规划和年度计划落实情况有效果评价。
员工访谈：
①员工对医院发展愿景是否了解。
②员工对本年度工作计划的知晓程度。
1、医院无中、长期发展规划扣2分。
2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。
2.2职能部门负责规划、计划监督与落实。
4
医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。
检查有关记录及比较分析资料。
无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。
3.医院文化建设。
2
结合医院实际，开展医院文化建设。
视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（三）
人力
资源
管理
（25分）
1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。
10
1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。
4
查阅人力资源统计报表和医院文件。
①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。
未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。
②卫生技术人员占全院总人数75%以上。
卫技人员：
床位≥0.9：
1；病房护士：
床位≥0.6:
1。
一项达不到标准扣4分。
1.2制定全员培训方案、继续教育规划。
医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
6
①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。
②查看住院医师规范化培训制度和实施记录。
③查看继教设备设施：
有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。
④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。
⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源（如经费、设施、设备等）。
⑥建立专业技术人员技术档案。
未建立制度和方案扣1分。
其它一处不符合要求扣0.5分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（三）
人力
资源
管理
（25分）
2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
15
2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
5
查看人力资源统计报表：
①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。
各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。
各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。
2.2建立员工绩效评估体系。
5
建立员工绩效评估办法，查相关资料。
无办法扣2分，执行不到位扣3分。
2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
5
①医院建立各级管理人员培训计划。
②医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
③查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。
一项达不到要求扣1分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（四）
医疗
与应
急管
理
（20分）
1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。
对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
4
查阅管理标准及工作记录。
未建立标准扣1分。
监管不力扣1分。
2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。
4
①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。
②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
③检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。
发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。
无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。
无三项机制不得分。
发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。
3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
4
查核：
医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。
（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。
无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。
无组织演练扣3分。
处理突发事件不力扣2分。
4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
4
查看有关制度及记录。
无报告制度扣4分。
有但执行不好扣3分。
5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况
4
查看资料：
参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
完成政府指令性任务比例100%。
不参加公益活动不得分。
拒绝承担紧急医疗任务不得分。
救援任务完成不力酌情扣分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（五）
教学
与科
研管
理
（20分）
1、承担临床教学与基层进修任务。
4
查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。
无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。
2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。
3
实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。
设置不合理，酌情扣分。
无教学计划扣1分。
未承担临床教学任务不得分。
3、教学管理制度健全，设施完善。
3
实地查看管理制度及相关教学设施。
教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。
4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。
2
师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。
访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。
达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。
5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果，年度内获厅、市级科技进步奖不少于2项。
8
重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。
无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果或少于2项的不得分。
（六）
信息
管理
（25分）
1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
5
①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。
②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。
③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。
④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。
⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。
查看资料：
医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；
视医院信息系统建设情况，酌情扣分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（六）
信息
管理
（25分）
2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
5
1、查看文件：
有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。
2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。
3、现场查看：
能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。
统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。
未建立组织体系扣1分。
网络建设一处不能满足需要扣0.5分。
不能现场调阅有关信息扣1分。
未按期提供简报或报告扣1分。
3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
5
①查看文件：
医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。
②查原始资料：
在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
③现场查看：
能够实现信息共享。
不符合规范要求扣1分。
无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。
4、信息系统运行稳定、安全。
3
①查看文件：
信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。
②查工作记录：
信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。
一处不符合要求扣0.5分。
5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。
2
查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》有关规定。
未建立制度扣1分。
登记不规范扣1分。
违章查阅不得分。
6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。
2
抽查病历20份。
未使用标准诊断编码不得分。
发现1份不规范扣1分。
7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。
以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。
3
实地查看：
图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。
无电子阅览系统扣1分。
不能提供检索服务扣1分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（七）
财务
管理
（25分）
1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。
2
①检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》情况。
一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。
2、医院财务、预算、决算。
3
查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。
无预算不得分；落实不好扣1分。
3、加强医院收入管理
2
检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。
严禁设置帐外帐和“小金库”。
发现问题扣2分
4、加强医院成本核算，降低医疗费用。
3
检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。
一项制度未建立扣0.5分。
5、加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。
3
进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。
至少每季度进行一次财务分析。
一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。
6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。
2
检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。
考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。
无方案和考核制度不得分，落实不好酌情扣分。
7、规范经济活动决策程序。
实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。
2
1、查看相关文件：
建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。
对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。
2、抽查5项50万元以上经济项目：
有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。
未建立相关制度扣1分。
有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分。
无可行性报告和投资效益分析扣0.5分。
8、评价医院固定资产管理情况。
2
查看医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用情况。
无固定资产管理规定扣1分。
自行处置不得分。
每年应盘点固定资产一次，做不到扣1分。
9、医疗服务收费规范、透明。
实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。
3
建立收费服务规范，公示服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。
未进行价格公示不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。
10、执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。
3
查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。
未执行招标采购不得分。
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（八）
医院
建设
设备
安全
和后
勤理
（25分）
１、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划，医院要制定总体建设规划。
2
查看文件：
医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它有关部门的审批，有批复文件。
一项未经过审批不得分。
无总体规划扣1分。
２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。
3
实地检查：
①建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。
1处不符合要求扣1分
②财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检，并有记录。
1处不符合要求扣1分。
③医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物
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