执业医师技能考试病案中医2.docx
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执业医师技能考试病案中医2
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注册2005-11-25
状态离线虚劳56题干:
张××,女,35岁,工人,2003-2-18入院,患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。
近一年来常头晕目眩,未引起重视。
近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
故来我院就诊。
查体:
T:
36.80C,P:
104次/分,R:
22次/分,BP:
17/9Kpa。
神志清,面色萎黄,睑结膜苍白,指甲淡白,舌质淡,苔薄白,脉细涩。
未见其他阳性体征。
实验室检查:
血常规:
WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
标准答案:
住院病历姓名:
张××性别:
女年龄:
35岁民族:
汉族婚况:
已婚职业:
工人主诉:
头晕目眩一年,加重一周。
现病史:
患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。
近一年来常头晕目眩,未引起重视。
近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
故来我院就诊。
查血常规WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
为进一步诊治经门诊收入院。
刻下:
头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
既往史:
既往健康,无其他重要病史可载。
个人史:
生活无不良嗜好。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
已婚,生育一女。
家族史:
父母均健在,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:
36.8℃P:
104次/分R:
22次/分BP:
17/9Kpa整体状况:
神志清,精神萎软,营养中等,发育良好,语言清晰,声音低,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细涩。
皮肤粘膜及淋巴结:
无瘀点瘀斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:
头颅无畸形,头发光泽可,头皮无异常;面色萎黄,睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;指甲淡白,四肢正常。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
血常规示:
WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
辨病辨证依据:
患者产后月经不调,经期延长,月经量多,导致血虚,血不养肝,又平时喜发怒,怒伤肝,导致肝气郁滞,肝血亏虚,不能上养头目,脑海失养,故见头晕目眩。
血不养肝,肝气郁滞,故胁痛。
血虚生风,筋脉失养,故肢体麻木,筋脉拘急。
血不养心则心悸,失眠多梦,气短。
血气不荣于外,故见面色萎黄。
舌质淡,苔薄白,脉细涩,为肝血不足,血脉不充之象。
西医诊断依据:
1、头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
2、面色萎黄,睑结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大,指甲淡白。
3、血常规示:
WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
入院诊断:
中医诊断:
虚劳血劳肝血虚西医诊断:
缺铁性贫血治疗:
中医治疗:
治则:
补血养肝四物汤加减:
生黄芪15党参15白术芍(各)12当归15熟地15广陈皮9大川芎6柴胡9制首乌15大枣15炙甘草6水煎服可加用西药补铁,予速力菲0.1qidpo;增加铁吸收:
维生素C0.1tidpo。
同时积极控制月经出血。
签名
2006-4-1401:
11PM#11
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状态离线眩晕59题干:
王某某,男,68岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。
第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。
当时血压160/100mmHg,整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
88次/分,R:
20次/分,BP:
160.0/100.0mmHg。
神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红,苔黄,脉弦。
未见其他阳性体征。
患者近两年来时来时有眩晕,多于情绪激动或劳累后发作,自服心痛定能缓解。
实验室检查:
血胆固醇7mmol/L。
心电图示:
左室高电压。
标准答案:
住院病历姓名:
王某某性别:
男年龄:
68民族:
汉婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
眩晕耳鸣二天。
现病史:
患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起时突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。
第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。
当时测血压160/100mmHg。
为作进一步治疗,今被收治入院。
整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下:
眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,恶心欲呕。
既往史:
患者近两年来时有眩晕,多于情绪激动或劳累后发作,自服心痛定后能缓解。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
37.0C,P:
88次/分,R:
20次/分,BP:
160.0/100.0mmHg。
整体状况:
神志清,精神可,面红耳赤,体态偏胖,语言清晰,声音高,舌红,苔黄,脉弦。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率88次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
神经系统:
(-)实验室检查:
血胆固醇7mmol/L。
心电图示;左室高电压。
中医辨病辨证依据:
年过半百,家务劳累,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,上扰清窍,故见头晕耳鸣,阻抑清阳故见头胀且痛,阴液耗损故见口苦咽干,横逆犯胃恶心欲呕,面红目赤。
其舌红,苔黄,脉弦。
为肝阳上亢之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。
西医诊断依据:
1.眩晕耳鸣二天。
2.BP:
160.0/100.0mmHg。
3.血胆固醇7mmol/L。
心电图示;左室高电压。
4.有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:
原发性高血压病II级,中度危险组。
中医诊断:
眩晕肝阳上亢治则:
平肝潜阳滋养肝肾
方药:
天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏枯草30g黄芩10g怀牛膝15g山栀10g菊花10g水煎服西医用药:
1.Ca离子拮抗剂:
心痛定10mgTIDPO2.转换酶抑制剂:
开搏通25mgTIDPO3.测血压,以便调整用药。
签名
2006-4-1401:
15PM#12
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状态离线眩晕60题干:
田某某,男,69岁,干部,2003.1.31入院。
患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。
头颅CT检查提示:
左侧颞枕交界处低密度灶。
为进一步诊治,收治入院。
整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。
刻下:
命名性失语,烦躁失眠。
患者以往有糖尿病史17年,长期口服二甲双胍,瑞易宁。
自己检测血糖,规则随访。
目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
查体:
T36.7C,P:
84次/分,R:
18次/分,BP:
18.0/10.0Kpa。
面色少华,两肺呼吸音粗,心率84次/分,律齐。
腹软。
舌红,少苔,脉弦细。
神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。
记忆力可,定向力可。
两瞳孔0.25CM=0.25CM,对光反应存在。
眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。
鼻唇沟右侧浅,伸舌右偏,露齿对称。
颈软,四肢张力不高。
四肢肌力五级。
皮肤针刺感觉正常。
病理征(—)。
标准答案:
住院病历姓名:
田某某性别:
男年龄:
69民族:
汉婚况:
已婚职业:
干部
主诉:
突然言语不清一天。
现病史:
患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。
头颅CT检查提示:
左侧颞枕交界处低密度灶。
为进一步诊治,收治入院。
整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。
患者以往有糖尿病史17年,目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
刻下:
命名性失语,烦躁失眠。
既往史:
17年前患糖尿病。
长期口服二甲双胍,瑞易宁。
自己检测血糖,规则随访。
无高血压,冠心病,消化道出血及手术史。
否认恶性病史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,无饮酒吸烟史。
过敏史:
无特殊药,食物过敏史。
婚育史:
已婚。
子女体健。
家族史:
兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。
体格检查:
T:
36.7CP:
84次/分R:
18次/分BP:
18.0/10.0Kpa整体状况:
神志清,精神可,面色少华,形体适中,声音低,舌红,少苔,脉细弦。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:
神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。
记忆力可,定向力可。
两瞳孔0.25cm=0.25cm,对光反应存在。
眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。
右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,露齿对称。
颈软,四肢张力不高。
四肢肌力五级。
皮肤针刺感觉正常。
病理征(—)。
实验室检查:
头颅CT:
左侧颞枕交界处低密度灶。
中医辨病辨证依据:
病人年近七旬,肝肾之阴渐虚,肝属木,肾属水,水不涵木,肝阳上亢,化风内走,上扰清窍,内走四末,清窍受蒙,脉络不畅,故有言语不清。
舌红少苔,脉细弦,此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。
西医诊断依据:
1.男性,69岁,有糖尿病史17年。
2.本次发病表现为突然失语。
3.查体发现:
命名性失语。
粗测视野右下缺损,右鼻唇沟浅,伸舌偏右。
4.头颅CT:
左侧颞枕交界处低密度灶。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风中经络肝肾阴虚,风阳上扰
治法:
滋阴潜阳,熄风通络
方药:
镇肝熄风饮加减龙骨(先)30g牡蛎(先)30g代赭石(先)30g龟版(先)30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤(后下)15g菊花10g黄芩10g山栀15g夜交藤15g珍珠母(先)15g水煎服西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿司匹林25mgQDPO2.脑保护治疗:
脑复康注射液250MLIVGTTQD3降血糖签名:
2006-4-1401:
15PM#13
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状态离线眩晕61题干:
孙某某,男,78岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史50年。
患者有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,BID,自诉血压控制良好。
昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。
休息后无好转,来我院就诊。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛。
双下肢无浮肿。
纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
舌暗淡,苔薄白,脉沉细。
两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺感觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额叶中后部低密度灶。
标准答案:
住院病历姓名:
孙某某性别:
男年龄:
78民族:
汉婚况:
已婚职业:
退休主诉:
视物不清一天。
现病史:
患者昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。
休息后无好转,来我院就诊。
为进一步治疗,今被收治入院。
整个发病过程神清,无恶心呕吐,四肢抽搐,两便失禁。
刻下:
视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
既往史:
有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
整体状况:
神志清,精神可,面色萎黄。
舌暗淡,苔薄白,脉沉细。
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:
神情,言语清,两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额叶中后部低密度灶。
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,肾气渐亏,加之脾运化无力,水谷无以化精微,以致食欲不振,气血生化不足。
气为血之帅,气虚则血行无力,停于脉中,筋脉失养,清窍失聪,故症见视物不清,头痛眩晕,乏力,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
其舌暗淡,苔薄白,脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
西医诊断依据:
1.视物不清一天。
2.两眼向右凝视
3.CT:
额叶中后部低密度灶。
4.有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风气虚血滞,脉络瘀阻
治则:
补气活血,通经活络
方药:
补阳还五汤加减黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g桃仁10g红花10g地龙10g党参30g桂枝5g甘草10g水煎服西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿斯匹林25mgQDPO。
2.脑保护治疗:
脑复康注射液250MLIVGTTQD。
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银币8203
贡献值3482
阅读权限100
注册2005-11-25
状态离线眩晕62题干:
赵某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者有高血压病史20年,不规则服用珍菊降压片,血压情况不详。
昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。
休息后无好转。
第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。
整个发病过程无四肢抽搐。
查体:
T:
38.0C,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
160.0/80.0mmHg。
神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹胀,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。
右手指鼻不准,右跟膝胫征(+),实验室检查:
头颅CT:
右小脑高密度灶。
标准答案:
住院病历姓名:
赵某某性别:
男年龄:
65民族:
汉婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。
现病史:
患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。
休息后无好转。
第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。
CT示:
右小脑高密度灶,为作进一步治疗,今被收治入院。
整个发病过程无四肢抽搐。
刻下:
言语不清,烦躁不安,伴恶心呕吐,呕咖啡样物体,尿滞留。
既往史:
有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,从不测血压。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
38.0C,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
160.0/80.0mmHg。
整体状况:
神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率98次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部硬,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:
神清,构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。
右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。
实验室检查:
右小脑高密度灶。
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,失于调养,脾气渐亏,脾虚则水谷无以化精微,内停而生痰湿,致食欲不振,日久化热,痰湿逢肝火上扰,蒙蔽清窍故症见烦躁不安,迫血妄行,脉络失养,故见言语不清,邪热犯胃,故见恶心呕吐,经脉不畅,故见尿滞留。
其舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。
西医诊断依据:
1.言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。
2.构音障碍,可见粗大水平眼震,右病理征(+),右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。
3.头颅CT:
右小脑高密度灶,4.有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:
脑出血
中医诊断:
中风中腑脏阳闭
治则:
清肝熄风,辛凉开窍
方药:
鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减羚羊角(先)30g竹茹15g天竺15g石菖蒲30g远志10g夏枯草30g水煎服西医治则:
1.脱水降颅压甘露醇125MLIVGTTQ12H甘油果糖250MLIVGTTQ12H2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H3.平稳血压蒙诺1#QDPO4.平衡电解质NS500ML+10%KCL15ML+VITB60.2+VITC2.0IVGTTQD5.记24H出入量.6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.签名:
2006-4-1401:
16PM#15
书染
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状态离线眩晕63题干:
陆某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差。
休息后无好转。
第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。
表情淡漠,反应迟钝,言语清,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额前低密度灶。
标准答案:
住院病历姓名:
陆某某性别:
男年龄:
65岁民族:
汉婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
无力一天伴言语不利,记忆力减退
。
现病史:
患者昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差。
休息后无好转。
第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊。
为作进一步治疗,收治入院。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下:
记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差。
。
既往史:
有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
整体状况:
神志清,精神可,体态偏胖,舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱