医疗质量质量检查Word格式文档下载.docx
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无提炼
0.5
76.5
05
杜世群
58
1床
双侧多发性肋骨骨折
2、抢救记录繁琐，无抢救观察事项
骨外一
何贤俊
56
42床
右踝关节内外踝骨折
1、术前讨论中术中注意事项仅有“副损伤”名词描述，没有具体内容
2、手术记录中无术中生命体征描述
3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍
4、病史陈述者未签字
徐春玲
25
15床
右肱骨中下段粉碎性骨折
1、高值耗材无种类选择告知
2、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍
3、手术记录中无术中生命体征描述
5、拟诊讨论：
左肱骨中下段粉碎性骨折，诊断依据未分析，欠充分；
鉴别诊断和“右”肩关节脱位鉴别，关键词写错。
74.5
张二平
右肱骨粉碎性骨折
7月6日后无任何记录（集体决定为丙级病历）
单项否决
丙
闵诗中
33
36床
骨盆多发性骨折
1、奥美拉唑无适应症用药
2、高值耗材无种类选择告知
4、手术记录中无术中生命体征描述
5、未描述伴随症状
6、未描述本次入院有关重要阳性鉴别症状
7、院外治疗描述不详细
8、初诊漏项
9、病例特点：
病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提炼。
72
顾荣全
65
左胫腓骨中上段粉碎性开放性骨折
1、西米替丁无适应症用药
2、术前讨论中针对术中讨论内容不具体
4、高值耗材无种类选择告知
5、创伤知情同意书医护人员无手写签字
6、手术记录中无探查情况描述及术中生命体征描述。
7、病史陈述者未签字
8、重要鉴别诊断有关阳性症状描述不全
病史未作提炼。
73
神外二
刘来发
44
5床
右枕部硬膜外血肿
1、手术指针繁琐、不简洁
2、拟诊讨论对“右侧颞部脑挫裂伤？
”无进一步诊治描述，3、诊疗计划内也未提及。
77.5
熊家孝
21床
电击伤
2、病例特点：
病史、体查、辅助检查，未作提炼
金世举
54
软组织感染
1、主要症状描述不全
2、手术名称不确切
3、手术指针繁琐、不简洁
4、手术记录麻醉方式与麻醉单不吻合
5、主要症状描述不全
6、由普外转入，无首程。
7、缺手术知情同意书
丙级
付少举
14床
左侧颞枕部硬膜外血肿并脑疝
1、初步诊断漏1项
2、手术指针繁琐、不简洁
病史同现病史，未作提炼。
杨保军
38
38床
自发性蛛学
1、病史陈述者未签字
2、院外治疗经过描述不全
4、由外转入，无首程。
78.5
普外科
彭基昌
63
10床
胃癌
1、术前小结中术中具体副损伤未描述
2、手术记录中未描述术中生命体征情况
3、缺一次上级医师查房记录签名
4、手术记录无手术者签字
5、病后一般情况未做描述
6、病例特点：
3.0
72.5
王家华
75
39床
胆囊结石
1、手术协议书经治医生未签字
2、缺两次上级医师查房记录签名
拟诊讨论：
罗列
4、诊断后再罗列诊断依据，难以将诊断和诊断依据一一对号。
向荣全
2床
3、手术记录第二助手无姓名
4、术前抗菌素用药不规范
5、奥美拉唑无适应症用药
6、上级医师查房记录：
上级医师查房分析欠详
7、术前小结术中注意事项不具体
8、病例特点：
病史、体查未作炼。
74
聂忠义
11床
急性胆囊炎
4、膀胱造瘘手术知情同意书无术者签字
5、创伤性操作知情同意书无手写签名
6、病程记录：
术中脓液培养无记录、每日记录尿量20ml无分析
7、上级医师查房记录：
分析欠详
8、主要症状出现部位未做描述
9、转入，无首程。
75.5
李永华
13床
乙状结肠肿瘤
3、病程记录：
使用甲硝唑冲洗管道无指针
4、重要鉴别诊断阳性体征描述不全
5、初诊漏1项
病史未作提炼，拟诊讨论：
肠道占位?
诊断依据不充分
疼痛科
张正英
+4床
多出软伤
2、重要鉴别诊断阳性体征描述不全
3、诊疗计划：
营养脑细胞：
诊断内无相应诊断支持。
朱克举
42
24床
多处软伤
2、对检查结果异常无相应处理意见，重要辅助检查无记录
3、重要鉴别诊断阳性体征描述不全
4、病例特点：
葛传贵
51
3床
右踝关节溃疡并感染
1、既往治疗用药未描述
2、诊断排序主次不名
病史凌乱，未作提炼，体查未作提炼。
鞠大勋
89
33床
左股骨转移肿瘤
1、无相关鉴别诊断阳性描述
2、病后一般情况未做描述
病史未作提炼.拟诊讨论：
4、诊断：
左股骨占位性病变：
诊断依据不充分，
5、鉴别诊断：
和骨肿瘤鉴别，自相矛盾。
周云
15
右腘窝皮肤裂伤
1、主要鉴别诊断阳性体征描述不全
2、诊断排序颠倒
3、诊断罗列，重复。
诊断：
多处损伤；
左腘窝皮肤裂伤
耳鼻喉
张向灵
2
慢性扁桃体炎
1、西咪替丁无适应症用药
2、手术记录中无术中生命体征情况描述
3、鉴别诊断阳性症状描述不全
病史未作提炼
袁静
19
慢性肥厚性鼻炎
1、血常规白细胞有改变未记载
邹仕琴
9床
声带息肉
3、乙肝化验单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载。
病史未作提炼，
诊断?
诊断依据成立，有逻辑矛盾
付业琴
31
17床
左侧鼻出血
1、凝血酶原时间改变无记载
3、记录时间不符合逻辑（患者是当日9:
43入院，9:
43开始写入院记录，首次病程9:
42记录）
段茜
23
23床
鼻息肉
3、乙肝化单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载
4、院外治疗描述不全
5、病例特点：
眼科
向康寿
结膜碱灼伤
1、住院超过30天无讨论记录
2、前三天危重病情未按时每天病程记录，（四天才记录一次或两天记录一次）
3、院外治疗经过描述不全
5、院外诊疗经过无描述
6、病史陈述者未签字
唐志英
16床
双眼角膜上皮炎
病史体查同入院录，未作提炼，无“首次病程录”标示
彭大刚
57
右眼角膜深层异物
1、院外诊疗经过无描述
2、病史陈述者未签字
3、鉴别诊断里有3项和此次入院诊断密切相关，需进一步诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本例疾病的不同，从而诊断本病。
概念模糊，相应诊疗计划就没有对应。
胡登敏
50
020136608
右眼葡萄膜炎
1、半球后注射无知情同意书
2、院外诊疗经过无描述
3、病史陈述者未签字
病史同现病史，未作提炼
徐永红
39
左眼睑裂伤、鼻泪小管断裂
1、脑蛋白水解物无用药适应症（左眼睑裂伤）
2、手术知情同意书未填写患者姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、拟施手术名称、手术目的。
3、术中术式改变无知情同意书签署。
4、院外是否做处理未描述
5、鉴别诊断里有3项和此次入院诊断密切相关，需进一步诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本例疾病的不同，从而诊断本病。
急诊外科门诊病历检查2013年9月14日上午
1、无重点病人登记本
2、无会诊记录登记
3、无质控记录（护理有）
急诊外科门诊病历检查2013年9月14日上午门诊医师
石连九
腰痛原因就诊
缺体格检查
居民全
膝关节肿胀原因待查
车祸伤
先开据检查单，未写门诊病历
江文广
外伤后头痛
周平
头痛原因
检查者签名：
二、第三季度归档病历检查汇总
2013年第三季度归档病历质量检查情况
吴光明、王宝仁、卢萍、吕贵荣、朱德才、胡能、何虹、王东
出院时间
罗平
36岁
2013年07月25日
1、未述入院前接受检查与治疗的详细经过；
2、重要病程变化无记录；
3、无对异常检查结果作分析；
4、上下级医师查房内容雷同。
5
95
宋明忠
37岁
2013年08月17日
1、现病史内未描述疾病的主要症状持续时间；
2、无对检查结果异常的分析；
3、重要治疗措施记录不全；
4、上级医师查房内容与下级医师查房内容雷同。
刘生才
70岁
1、查体记录有漏项（专科情况），内容缺失；
2、病程记录重要病情变化记录不全；
3、病程记录中未反映重要医嘱的更改及分析；
鲁绍巧
29床
2013年07月17日
1、首次病程记录无鉴别诊断；
2、重要治疗措施记录不全；
3、上下级医师查房内容雷同。
6
94
肖志文
4床
2013年07月30日
1、无对检查结果异常的分析及相应处理意见；
2、上下级医师查房内容雷同；
3、48小时以上缺大便常规。
刘泽？
66岁
2013年08月18日
1、缺质控日期；
2、专科情况：
描述不确切；
3、鉴别诊断不完善；
4、抢救记录无抢救指证及时间；
5、无指证用药；
6、抗菌素使用时间过长；
7、手术记录无术者签名；
8、术后三天无术者查看病人记录；
9、住院期间三周无上级医师查房记录；
10、出院记录中诊疗记录不全，出院情况描述不全，出院医嘱欠详细。
15.5
84.5
乙
？
55岁
20床
1、缺床位、质控日期；
描述不全；
3、鉴别诊断欠详细；
4、抗菌素使用无指证；
5、有其他专科情况但未请会诊；
6、无指证用药；
7、手术知情同意书无术者签字；
8、出院记录未描述应有的检查报告；
9、医嘱有涂改。
11.5
88.5
沈美
31岁
2013年08月10日
1、首页漏填或错误；
2、无骨科内置物告知书；
3、无出院记录。
王道友
51岁
2013年09月08日
1、‘出院诊断肢体左右部位不清；
2、诊断与篆刻情况不吻合；
3、专科情况描述不全；
4、病例中无骨折处理意见；
5、手术同意书无术者签字；
6、上级医师查房记录无处理意见；
7、出院记录中诊治记录描述不详细。
9.5
90.5
芳
57岁
28床
2013年09月15日
1、手术分级错误；
2、现病史描述不清、欠缺；
3、用药无适应症；
4、病程记录前后不一致；
5、手术记录描述不清，手术指证不具体；
6、尿常规异常无处理意见；
7、医嘱未签字41处（神外二）。
罗勇
15岁
53床
2013年08月14日
1、病史陈述者签名不符；
2、未描述疾病的伴随症状；
3、首次病程记录病例特点条理不清；
4、风险评估表无手术医师签字；
5、每周内无副主任医师查房；
6、治疗经过不详细；
7、评估表无护理人员签字2次。
8.5
91.5
张达秀
65岁
6床
2013年08月13日
1、漏填2次；
2、未描述疾病缓解、因素；
3、描述个人史有缺；
4、治疗计划无针对性；
5、上级医师查房未签字一次；
6、术前讨论无上级医师发言；
7、无手术安全检查记录；
8、错别字一处。
8
92
孙成忠
50床
2013年09月03日
1、入院记录未具体到时间；
2、抢救记录缺项；
3、手术记录未描述具体时间；
4、异常结果无相应处理意见；
5、术后首次病程描述缺项；
6、出院医嘱不全；
7、无上级医师审签；
8、病历书写不规范，有手工描写项目。
6．5
93.5
黄建军
41岁
1、描述婚育史有欠缺；
2、查体记录不准确；
3、家族史描述有欠缺；
4、首次病程记录无医师签名；
5、治疗经过不详细；
6、无治疗效果及病情转归；
7、错别字一处。
王兴怡
6岁
+9床
2013年07月08日
1、查体记录不准确；
2、无喂养史及生长发育史；
3、抢救记录记述不清；
4、无对检查结果异常的分析；
5、手术知情同意书描述缺项；
6、入院记录及抢救记录未描述具体时间，错别字一处。
路超超
16岁
2013年08月19日
1、首次病程记录：
病例特点照搬入院记录，无提炼；
诊断依据较笼统，欠充分，罗列依据，未分别记录各诊断依据；
2、8月8日已停输钾医嘱，8月12日至8月18日病程记录还继续书写补液、补钾，对检验结果无分析；
3、病人术前无病情发展描述，只有病人入院时病情分析及诊治计划，导致入院诊断无失血性休克，而术中诊断出现失血性休克；
4、病历首页：
付费为全自费，病历中有自费高值耗材新农合病人自费申请协议；
5、出院记录：
入院情况和入院病历中生命体征不符，有隐患；
6、各项签字协议及告知书医生书写潦草，不易辨认。
9
91
曾建
65床
2013年08月22日
1、入院病历查体中：
莫菲氏征查不出，专科情况内：
莫菲氏征：
阴性。
重要体征描述记录矛盾；
2、首次病程记录：
罗列诊断依据，欠清晰，准确。
3、病程中多处阶段小结内容雷同；
4、病程记录未说明患者继续主演主要；
原因，有什么观察指证，描述主演情况都好，按原方案治疗。
自请出院病程中无具体的出院后病情发展可能预测及描述；
5、所有签字协议及告知书医生书写潦草，难以辨认。
龚道富
40岁
52床
2013年07月12日
1、首次病程记录及上级医师查房诊疗计划有：
临时补充人血白蛋白，未记录诊断及说明适应症；
2、抢救记录欠完善；
3、上级医师查房记录雷同、4、补充记录对检验结果罗列，未对异常结果进行分析；
5、术前小结：
对手术指证描述不简洁；
6、大多数协议时及高职术医生书写潦草，不易辨认。
王武芳
48岁
2013年09月05日
1、8月12日补充记录有补充人血白蛋白计划，但无记录适应症；
2、病程记录不详细；
3、会诊记录不详细；
4、部分协议书及告知书医生书写潦草，不易辨认。
黄明光
67岁
1、病程记录欠缺失；
2、病程记录前后不一致；
3、术前小结手术指证复杂。
3
97
薛薇
+28床
2013年08月08日
1、主要鉴别症状描述不全；
2、病例特点未作归纳提炼；
3、主治医师与主任查房雷同；
4、病历书写中连续出现两处空横行现象。
顾杨
2013年09月12日
1、与鉴别诊断重要的有关阴性症状描述不全；
2、病例特点照搬入院记录，无归纳提炼；
3、病者入院后2天加用通其目的及适应症未作描述；
4、主治医师查房与科主任查房雷同；
5、大便拒查患者签字（无完全民事行为能力）不符合规定，且无日期。
周贤属
64岁
2013年07月18日
1、病人基本信息缺年龄项；
2、与鉴别诊断阳性症状描述不确切；
3、月经史填写不全；
4、首次病程记录中病例特点未归纳、提炼；
5、对辅助检查结果异常无分析；
6、对检查结果异常无相应处理意见；
7、未对诊疗中改变用药及治疗方式进行处理说明；
8、主任第二次查房记录中改变用药未作理由说明。
张茂兰
24岁
+5床
2013年08月27日
1、管床医师未签字；
2、主要鉴别症状描述不全；
3、首次病程记录中病例特点未归纳、提炼；
4、两次变化
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