药店变更法定代表人企业负责人.docx
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药店变更法定代表人企业负责人
药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本
**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人
申报资料目录
序号
页码
1
**药店书面申请
2
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档
3
拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历
4
药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。
因此，除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责人。
因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人，需提交工商部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明。
以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
5
申报资料真实性的自我保证声明
6
授权委托书
XX药店
关于变更法定代表人（企业负责人）的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人（企业负责人），由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
附：
拟变更提交的材料
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请单位：
（公章）
填报日期：
年月日
受理日期：
年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
4、申请书中不涉及变更的内容填写“无此项”。
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请时间
申请单位
地址
邮编
法定代表人
（企业负责人）
经营方式
经营范围
认证范围
联系人
电话
传真
GSP认证证书号
有效期
药品经营许可证号
有效期
企业变化情况
内容
审查结论
检查人员
（审查人员）
1、变更企业名称
2、法定代表人变更
3、企业负责人变更
4、质量负责人变更
5、质量机构负责人变更
6、新增经营范围
7
注册地址迁址
仓库迁址
新增仓库地址
药监部门审批意见
审查意见
审查人：
年月日
审核意见
审核人：
年月日
审批意见
审批人：
年月日（公章）
XX药店拟任法定代表人简历
姓名
XXX
性别
男（女）
出生日期
文化程度
职称
身份证号码
18位证号
起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历
备注
XX药店
XX年XX月XX日
XX药店拟任企业负责人简历
姓名
XXX
性别
出生日期
文化程度
职称
身份证号码
18位证号
起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历
备注
XX药店
XX年XX月XX日
个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。
以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
XX药店
关于变更申报材料真实性声明
我店申请提供的申报材料真实合法无虚假,未隐瞒有关情况,同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况,同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年月日
授权委托书
XX食品药品监督管理局：
兹授权委托XXX同志（身份证号码：
18位号）前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人”的资料申报、证照领取等事宜。
单位：
XX药店（盖章）
法人代表（企业负责人）：
（签字或盖章）
XX年XX月XX日
被委托人身份证复印件请粘贴于此
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