医院质量与安全管理目标.docx
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医院质量与安全管理目标
依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员
会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委
员会、输血管理委员会等2014年度工作目标,结合各委员会2013年度
工作汇报,经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定,制
定本目标
逐步推行全面质量管理,建立任务明确、职责与权限相互制约、
协调、促进的质量保证体系;规范诊疗行为,提高全员素质,增强质量
与安全意识,强化科室及个人的自主质量管理,确保医疗护理安全,降
低医疗纠纷发生率,杜绝医疗事故发生;规范手卫生管理,提高依从性,
加强耐药菌管理,减少耐用性细菌产生;预防控制医院感染,降低院感
发生率;加强抗菌药物临床应用管理、输血管理,确保用药及输血安全;
严格执行“三新”项目准入管理制度,强化伦理评价与审查;合理检查、
合理用药、合理治疗、合理收费,持续改进医疗质量、服务质量、管理
水平,不断提高患者满意度,提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标
1.法定传染病报告率100%
2.医疗质量安全事件报告率≥90%
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行
患者告知率100%
4.院内急会诊到位时间≤15分钟
5.急诊留观时间≤48小时
6.急救物品完好率100%
7.合格病历率≥90%
8.平均住院日≤12天
9.择期手术患者术前平均住院日≤3天
10.病床使用率85—93%
11.病床周转次数≥19次/年
12.基础护理合格率≥90%
13.危重患者护理合格率≥90%
14.医疗器械消毒灭菌合格率100%
15.手术安全核查率100%
16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17.临床路径入组率≥50%,入组后完成率≥70%
18.入出院诊断符合率≥95%
19.手术前后诊断符合率≥95%
20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
21.CT检查阳性率≥70%
22.MRI检查阳性率≥70%
23.大型X光机检查阳性率≥70%
24.急危重症抢救成功率≥80%
25.治愈好转率≥90%
26.清洁手术切口甲级愈合率≥97%
27.清洁手术切口感染率≤1.5%
28.麻醉死亡率≤0.02%
29.处方合格率≥95%
30.医院感染现患率≤10%
31.医院感染现患调查实查率≥96%
32.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)
33.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
36.药品收入占医疗总收入比例≤45%
37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%
38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至
2小时
42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
44.《临床输血申请单》填写完整率100%
45.签署《输血治疗同意书》100%
46.输血前检查记录完整率100%
47.血液内外包装验收合格率100%
48.血液制品入炉、出库记录完整率100%
49.供血者及受血者血型复检率100%
50.血库冰箱温度记录完整率100%
51血液有效期内使用率100%
52.各种器材及试剂在有效期内使用率100%
53.受血者身份确认正确率100%
54.血标本符合要求100%
55.血型定性试剂质检合格率100%
56.血型正、反定型检查率100%
57.血标本验收、交接、登记差错率为0
58.ABO及Rh(D)血型鉴定差错率为0
59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0
60.输血记录完整率100%
61.《输血不良反应回报单》返回率100%
62.输血定期室内质控100%
63.输血室间质评合格率100%
64.洗手正确率>85%
65.洗手依从性>95%
66.I类切口感染率<1.5%
67.无菌物品灭菌合格率100%