国寿产险备案N31号家庭人身意外伤害综合保险条款.docx

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国寿产险备案N31号家庭人身意外伤害综合保险条款

中国人寿财产保险股份有限公司

家庭人身意外伤害综合保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保人本人及其共同居住的家庭成员（以户籍资料或其他有效证件为准，在投保时列明），可作为本保险的被保险人。

被保险人在本保险合同生效时，应为年龄在出生二十八日至六十五周岁，身体健康的自然人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人，可作为投保人。

被保险人为未成年人的，须由其父母作为投保人。

第四条本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）残疾、烧伤、意外伤害医疗费用保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的残疾、烧伤、意外伤害医疗费用保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人依下列约定给付保险金。

（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按人均意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按人均意外伤害保险金额给付身故保险金。

但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第

（二）、（三）款约定的残疾、烧伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

（二）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故身体残疾的，保险人根据本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）的规定，按人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过人均意外伤害保险金额。

不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

（三）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按人均意外伤害保险金额乘以该烧伤程度所对应的给付比例给付烧伤保险金。

1．被保险人因同一意外伤害事故导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金；被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付金额和残疾给付金额中较高的一项给付保险金。

2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：

后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以人均意外伤害保险金额为限。

保险人对每一被保险人所负本条第

（一）、

（二）、（三）款给付保险金的责任以人均意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到人均意外伤害保险金额时，对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

（四）被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时在扣除保险单中约定的免赔额后，在人均意外伤害医疗费用保险金额范围内，按保险单中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。

保险人对每一被保险人所负给付意外伤害医疗费用保险金的责任以人均意外伤害医疗费用保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到人均意外伤害医疗费用保险金额时，该项保险责任终止。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人死亡、残疾、烧伤或支付医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；

（五）被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（九）恐怖袭击。

发生以上情形，被保险人死亡的，对该被保险人的保险责任终止，保险人按约定退还未满期净保险费。

第七条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

发生以上情形，被保险人死亡的，对该被保险人的保险责任终止，保险人按约定退还未满期净保险费。

保险金额

第八条本保险的各项保险金额由投保人和保险人约定，并在保险单中载明。

人均意外伤害保险金额为保险单载明的意外伤害保险金额除以按照第二条约定的参加本保险的家庭成员人数。

人均意外伤害医疗费用保险金额为保险单载明的意外伤害医疗费用保险金额除以按照第二条约定的参加本保险的家庭成员人数。

保险期间

第九条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十三条保险人按照第二十一条的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十四条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十五条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

保险费未交清前，本保险合同不生效；对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十七条订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十八条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在十日内以书面形式通知保险人。

若某一被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日计算并退还投保人未满期净保险费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保险费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按该被保险人的新职业或工种的保险费率与原职业或工种的保险费率的比例作为系数，对该被保险人的人均意外伤害保险金额、人均意外伤害医疗费用保险金额进行调整并给付保险金。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人对该被保险人不承担给付保险金的责任。

第十九条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1.保险金给付通知书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人户籍证明及身份证明；

4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被保险人户籍注销证明；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

7.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料及事故性质的证明文件。

（二）被保险人残疾、烧伤的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1.保险金给付通知书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.被保险人身份证明；

4.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料及事故性质的证明文件；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）被保险人支付医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1.保险金给付通知书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.被保险人身份证明；

4.二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构出具的被保险人的医疗费用收据原件、诊断证明、病历；

5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料及事故性质的证明文件；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

7.被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。

涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

五十期司uyu第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十五条投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：

保险单或其他保险凭证原件、保险费收据、解除合同申请书、投保人身份证明、被保险人知悉退保事宜的相应证明文件。

投保人要求解除本合同的，自保险人接到解除合同申请书之日起，本保险合同效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保险费。

第二十六条释义

本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

家庭：

指以婚姻和血统关系为基础的社会单位，包括父母、子女和其他共同生活的亲属在内。

周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

保险人：

指与投保人签订本保险合同的中国人寿财产保险股份有限公司及其各分支机构。

不可抗力：

是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

潜水：

是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩运动：

是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：

是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：

是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技：

是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保险费：

未满期净保险费=保险费×（1－保险单已经过天数/保险期间天数）×（1-20%）。

经过天数不足一天的按一天计算。

无有效驾驶证，指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证，指被保险人存在下列情形之一者：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

给付表一：

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

（保监发[1999]237号）

等级

项目

残疾程度

给付

比例

第

一

级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

第

二

级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

十手指缺失的（注6）

75%

第

三

级

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注9）

50%

第

四

级

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

第

五

级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11）

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

第

六

级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

第

七

级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

给付表二：

意外伤害事故烧伤保险金给付比例表

烧伤部位

占体表皮肤面积

给付比例

头部

足2％但少于5％

50％

足5％但少于8％

75％

不少于8％

100％

躯干及四肢

足10％但少于15％

50％

足15％但少于20％

75％

不少于20％

100％