事故工伤赔偿协议书范文（共3页）1900字.docx

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事故工伤赔偿协议书范文

　　事故工伤赔偿协议书

（一）

　　甲方：

&;&;&;&;有限公司（用工企业名称）法定代表人：

委托代理人：

　　乙方：

&;&;&;，系受害人&;&;&;之&;&;（写明与受害人的关系）。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理&;&;&;死亡的相关善后事宜。

居民身份证号码：

　　甲方单位职工&;&;&;，因工作原因于&;&;&;&;年&;&;月&;&;日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。

&;&;&;于&;&;&;&;年&;&;月&;&;日生，供养亲属情况：

　　父亲：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　母亲：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　妻子：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　为妥善处理&;&;&;死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金&;&;&;元;

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金&;&;&;元;

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金&;&;&;元;

　　四、其他费用。

在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方&;&;&;元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币&;&;&;元;

　　四、付款方式和付款时间;

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：

（盖印）委托代理人：

乙方：

　　&;&;&;&;年&;&;月&;&;日

　　事故工伤赔偿协议书

（二）

　　协议人：

厂（以下简称甲方）

　　协议人：

（以下简称乙方）

　　乙方于年被甲方聘为该厂工人。

年月日，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。

事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。

年月日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整（小写）;

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：

乙方：

　　年月日年月日

　　事故工伤赔偿协议书（三）

　　甲方（单位）：

地址：

法定代表人：

　　乙方（工人）：

身份证号：

家庭住址：

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：

人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称&;一次性补助金&;），合计人民币元（大写：

）。

　　3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计元（大写：

），乙方账户号：

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3&;作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：

乙方签字：

时间：

时间：

见证人：

　　附:

乙方身份证复印件