发展康复-王茂斌.ppt

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更新观念，发展我国的康复医学首都医科大学宣武医院康复医学科王茂斌2004年8月,我们的国家正在快速的变化，经济在快速发展、人口在迅速老化，疾病谱在明显地改变，急性传染性疾病为主的医疗模式正在改变为以慢性非感染性疾病为主的模式。

如果医疗工作虽然“去了病”，但患者连生活都不能自理，必须用家人或他人在旁护理，那么不但患者个人的生活质量提不高，也会给家庭和社会带来许多问题。

于是，医学的任务就必须由“治疗患者的疾病”发展为“全面地维护人民的健康”。

医学的模式就必须由“生物医学”的模式转化为“生物-心理-社会医学的模式”。

这样，现代的康复医学也就应运产生了。

一、康复的基本概念康复（rehabilitation）是指“采取一切有效的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者重返社会。

康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会。

在拟订有关康复服务的计划时，应有残疾者本人、他们的家属以及所在社区的参加”（WHO，1980）。

在康复概念里，“一切有效的措施”涵盖的不仅是医学的康复（medicalrehabilitation），而且相当大的部分是指非医学的，如盲、聋、哑、智力低下儿童的教育的康复（educationalrehabilitation），残疾人职业的康复（vocationalrehabilitation）和社会的康复（socialrehabilitation），装配假肢、矫形器和其它辅助工程设备的康复工程（rehabilitationengineering）等。

因此，宏观上康复的概念是指综合性康复（comprehensiverehabilitation）或全面康复（totalrehabilitation），并不仅仅是医学的康复。

但是，医学的康复在综合性康复中占有相当重要位置。

二、康复医学康复医学（RehabilitationMedicine）是医学科学的一个新领域。

它通过来源于不同医学专业的健康照顾人员（医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形支具师、心理治疗师、社会工作者等）以小组工作的方式、采取综合性康复的方法细致地解决患者存在的与功能障碍有关的残疾问题，发挥其最佳的身体、心理、社会、职业、非职业和教育的潜力，达到其本人所希望和计划的、并与其残疾水平相一致的功能状态。

按照卫生部的要求，综合医院康复医学科作为一个临床科室，其服务的对象主要是因疾病和损伤而导致各种功能障碍的患者（或称之为残疾者），如急性疾病后残留有功能障碍者、慢性病和老年病患者。

康复医学的医疗目的，不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的功能恢复。

当患者出现功能障碍时，应用康复医学的手段可以预防残疾的发生和减轻残疾的影响、增加患者的独立生活能力、减少在医疗机构的治疗时间、提高患者的生活质量。

正是这种对于医学目的的进一步要求，使得康复医学在现代医学的发展中占有了一席之地，并迅速得到了发展。

事实上，在发达国家的医疗机构病床总数中，康复医学的病床已经约占10%了。

事实上，在发达国家，以急性期医学治疗为中心的综合医院（GeneralHospital）中，平均住院日不过57天。

这并不是他们的“医术高明”，而是一旦病情稳定之后，患者就转到了以功能恢复为中心的康复机构中。

对康复机构，他们的医疗保险用住院时间、住院花费为分母，用功能恢复的评分为分子，达不到一定的基数，医疗保险机构将不予支付。

这就确保了在康复机构中，也必须保证医疗的质量。

这些方法与我们现在的医疗支付方式明显地不同。

因此，在发达国家，康复医学被证实是缩短住院时间、减少医疗费用、提高医疗质量和患者生活质量的重要手段，因而得到政府和医疗保险机构（绝大多数是要赢利的私人公司）的大力支持和推崇。

这与我国有些人认为康复医学是“多余的医疗支出”的观点大相径庭。

三、康复医学的特点在病情稳定基础上预防功能障碍（残疾）的产生或提高已有的功能水平，即中心目的是提高三个水平上的功能，提高患者的生活质量。

那么，什么是功能呢？

（一）“功能”、“残疾”和“健康”2001年5月22日，第54届世界卫生大会正式签署并颁布了“国际功能、残疾和健康分类”（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth，简称为“国际功能分类”，ICF）。

ICF的总目标是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。

它定义了健康的成分（如功能、残疾）和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。

健康情况（障碍或疾病）healthcondition（disorder/disease）身体功能和结构活动参与bodyfunctionandstructureactivityparticipationhealth功正常正常正常健康能损伤活动受限参与局限残疾functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability环境因素个人因素environmentalpersonalfactorsfactorsWHO关于功能、残疾和健康描述的模式示意图（2001）,WHO对于健康和健康相关状态以及功能和残疾状态的描述，采用了下面的模式：

所谓“功能”（functioning）是一个包括所有的身体、活动和参与在内三个水平上的包罗万象的术语。

所有的“功能”都正常，就是所谓“健康”。

反之，所谓“残疾”（disablement）是一个包括损伤（impairment）、活动受限（activitylimitation）或参与的局限性（participationrestriction）在内的包罗万象的术语（显然，这与我们原来心目中“残疾”的概念很不相同）。

ICF还列出了与这些概念有相互作用的背景因素（contextualfactors）。

如下图所示。

“身体”的构成成分包括：

身体各系统的生理功能（包括心理功能）和身体的结构（解剖部位），如器官、肢体及其组成部分各8项。

“损伤”是身体功能或结构出现的问题，是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能显著的变异或缺失。

“活动”是指由个体执行一项任务或行动（包括学习和应用知识、完成一般任务和要求、交流、移动、生活自理等5项；“活动受限”是个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的是个体整体水平的功能障碍；,“参与”是指投入到一种生活情景中（包括家庭生活、人际交往和人际关系、主要生活领域、社区-社会和公民生活等4项）。

“参与局限性”是个体投入到社会情景中可能经历到的问题，这里指的是患者的社会功能障碍。

因此，“功能”、“健康”和“残疾”的概念都是使用三项相互独立而又彼此互相关联的结构来说明的。

这三种成分之间并没有量化数值上的平行关系，但又是不可分割的。

因此，当我们考虑“功能”、“残疾”或“健康状态”，甚至“疾病后果”、“医疗效果”的时候，必须从“损伤”“活动”“参与”这三个不同的水平分别进行评定和处理。

然而，某人的健康状况（疾病、障碍、损伤、创伤等），或者说功能和残疾情况，实际上是与背景性因素之间有着动态交互作用的。

背景性因素构成了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境。

它包括环境因素（如某些产品、工具和辅助技术；其它人的支持和帮助；社会、经济和政策的支持力度；社会文化背景；建筑的环境；自然环境等），不同的环境对于处在既定健康状况下的同样个体的影响大不相同。

有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；反之，有促进作用的环境则可以提高其活动表现。

背景性因素还包括个人因素（如性别、种族、年龄、其它健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理优势和其它特征等）。

不同的个人因素会使相同的身体损伤产生不同的残疾后果。

因此，健康情况、功能和残疾情况以及背景性因素之间是一种可以双向互动的统一体系。

WHO的ICF为我们理解“功能”和“残疾”的概念提供了一种国际通用的语言。

也为我们理解康复医学的概念、开展康复医学的评定、判断康复医学的后果等确定了基本的“法则”。

（二）康复治疗是功能恢复的手段经过一定的医学处理后，大部分疾病过程虽然稳定了，但患者会带着一定程度的、较为稳定或缓慢进展的功能障碍长期生存下去，如脑卒中偏瘫、退行性骨关节疾病、冠状动脉硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾患、小儿麻痹等。

通过医学的手段帮助这些残疾者在身体-个体活动能力-社会参与能力这三个层次上，达到最大程度的恢复，这就是康复医学。

（三）康复医学强调患者主动参与的训练患者功能的恢复在很大程度上是依靠患者本人直接参与的功能训练，特别是患者的活动能力和社会参与能力，决不是靠被动性的药物、手术治疗就可以解决的。

因此，只有能够进行主动性康复训练的患者（如没有严重的交流障碍、没有严重的认知功能障碍、体力能够承受康复性活动等），预计能从康复训练中明显受益者，才是康复医疗（特别是早期强化的康复医疗）的适应征。

而不能进行主动性康复训练的患者，一般不能摆脱对他人的依赖，实际上需要的是被动的护理（如合并症的处理、生活护理）和长期照顾，而不是主动性的康复医疗。

（四）康复医学需依靠团队的协作康复医学涉及的功能障碍和功能的恢复常常是多方面的：

身体的、心理的、个体活动能力的、社会参与能力的、康复工程的等等，因此不是某一个单一的康复专业就可以解决的（如物理治疗师主要侧重运动功能的恢复；作业治疗师主要侧重个体活动能力的恢复；言语治疗师侧重交流能力的恢复；假肢矫形支具师设计、装配假肢、矫形器、支具；康复护理保证患者医学情况的稳定等）。

因此，必须以小组的工作方式（teamwork）进行多专业（multidisciplinaryapproach）、跨专业（transdisciplinary）和专业协作（interdisciplinary）的合作，不同的康复专业人员从不同的角度共同为患者的功能障碍进行分析和康复性处理，而同一个康复专业人员也需要掌握不同的专业内容。

通常，康复医学的临床工作是在康复医师的领导下，组成有康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师、社会工作者等参加的康复医疗组（rehabilitationteam），全面地、协调地实施康复医疗工作。

康复小组定期的功能评定会（查房会）是重要的工作方法之一。

四、康复医学与传统治疗医学的联系和区别康复医学作为一个新的临床性医学专业，有自己的独到之处。

它与传统的治疗医学关系密切但是又有很大区别。

如下表所示。

传统治疗医学与康复医学的区别项目内容传统治疗医学康复医学对象疾病（患病的个体）功能障碍（病残的个体）目的治愈疾病或稳定病情功能恢复（三个水平）诊断或评价疾病诊断（按ICD-10分类）功能评定（按ICF分类）治疗手段被动性医学处理为主主动性康复训练为主（如各种途径的药物治疗、（如物理治疗、作业治疗、手术等）言语治疗、假肢-矫形器、心理治疗等）专业人员医疗小组康复小组（医生、护士、医技人员等）（康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形支具师、心理治疗师等）后果治愈、好转、无变化、死亡三个功能水平上的提高程度社会性医学的角度考虑多，不明显社会学的角度考虑多，明显,预防、医疗、保健、康复是“四位一体”的现代医学的基本内容。

医学的这四部分内容在本质上是有所不同的，不能用医学的一个方面取代其它方面。

但是，它们又是密切联系、不可分割开的，不应该把它们按时间段分成先后，而应该基本上叠加在一起：

在疾病或损伤发生之前，保健强身，通过一级预防措施预防疾病或损伤的发生；在疾病的急性治疗期间，应当考虑残疾的预防（二级预防）和病情稳定后的功能恢复（康复）问题；,良好的临床治疗会给康复处理创造极为有利的前提条件并取得良好的康复后果；而良好的康复医疗处理，也会使临床医疗效果充分的体现出来，达到功能恢复的最高水平，确实提高患者的生活质量。

五、康复治疗面临的主要医学问题1运动功能的障碍：

如偏瘫、截瘫、截肢等2痉挛和肌张力的异常3帕金森氏病和有关协调功能的异常4制动和废用5神经性膀胱和二便排泄功能的异常6褥疮7儿童残疾问题：

如脑瘫等8老年残疾问题9性功能的异常10职业的康复问题11社会的康复问题,这些问题在不同的疾病过程中虽然表现不尽相同，但都可能引起严重的功能障碍或残疾，使患者出现明显的活动受限和参与局限，极大地影响患者的生活质量。

六、康复医学的主要医疗手段临床康复处理中，除了保持一般临床医学治疗的手段外（如必要的输液、药物治疗、必要的手术治疗等），还有许多康复医学所特有的医疗手段：

1物理治疗（PhysicalTherapy，PT）主要包括物理因子（PhysicalAgents）的应用和治疗性训练（TherapeuticExercise），生物反馈（Biofeedback），手法治疗、按摩和牵引（Manipulation，MassageandTraction），功能性神经肌肉电刺激（FunctionalNeuromuscularStimulation，FNS），水中运动性康复（AquaticRehabilitation）等。

2作业治疗（OccupationalTherapy，OT）3言语治疗（SpeechTherapy，ST）4注射手段（InjectionProcedures）5康复工程手段（RehabilitationEngineering）主要包括假肢、矫形器（Prosthetics，Orthosis，P/O）和轮椅（Wheelchair）等。

6其它康复辅助技术（AssistiveTechnologyforRehabilitation）（如步态辅助器GaitAids、自助具等）。

7康复营养学（RehabilitationNutrition）；8文娱、体育治疗（RecreationandSportTherapy）；9代偿和替代医学技术（ComplementaryandAlternativeMedicine）；10心理和神经心理学治疗（PsychologicalandNeuropsychologicalTherapy）；11传统的中医药学治疗：

传统中医药学的治疗手段（TraditionalChineseMedicine）在促进患者功能恢复上有一定效果，在临床康复中也被广泛应用。

所以，临床康复工作是在康复医师领导下，组成由康复护士、经过专门培训的各种治疗师（PT、OT、ST、P/O）等专业人员共同协作的康复组（RehabilitationTeam），以物理治疗、作业治疗、言语治疗和假肢矫形器为最主要的康复治疗手段，来具体地、分别地实施康复处理。

因此，这种多学科合作的工作方式充分显示了康复医学的一大特点。

七、康复医学重点涉及的常见疾病康复医学重点涉及的是引起最常见和最严重残疾状态的疾病，它们大体可以分为五类：

（1）神经疾患的康复：

如脑卒中、脑外伤和脑手术后、脊髓损伤、多发性硬化、儿童脑瘫等。

也包括痴呆和帕金森氏病的康复。

（2）骨关节及运动系统疾患的康复：

如关节炎和结缔组织病、骨质疏松症、外周血管病和糖尿病足、烧伤、运动损伤、外伤性损伤、关节置换术后、截肢后、脊柱疾患（如腰椎间盘脱出、颈椎病等）和手外伤的康复等。

（3）慢性疼痛的康复：

如慢性疼痛综合征、癌性疼痛等。

（4）心肺及内脏疾病的康复：

冠状动脉硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾患等。

（5）其它：

如肿瘤、爱滋病、艺术家的职业疾患、精神疾患、视觉、听觉和平衡觉的康复问题等。

八、以香港凤凰卫视中文台原主播刘海若的康复为例,当刘海若在英国车祸第28天，被我院凌锋教授由伦敦皇家自由医院接回宣武医院时，她仍然是重度昏迷状态：

对视觉、听觉、痛觉刺激完全无反应。

生命体征也不太稳定，而且上肢的屈肌和下肢的伸肌中度痉挛，双踝震挛阳性。

刘海若在车祸当天的头颅CT,刘海若回国时（第29天）的头颅CT,刘海若入宣武医院时的诊断,1.右侧额、颞硬膜外血肿开颅手术、去骨瓣减压术后2.右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、下丘脑，双侧海马、中脑脑挫裂伤3.颅底骨折4.双眼挫伤，左眼玻璃体出血5.双侧外耳道损伤，右侧鼓膜破裂6.右侧下颌骨粉碎性骨折，右侧下颌皮肤撕裂伤7.颈4棘突骨折8.左侧胸1横突骨折9.胸11椎体压缩性骨折10.双侧多发性多段肋骨骨折，左侧血气胸术后，左下肺挫裂伤11.右侧膈肌破裂术后12.肝破裂术后13.右侧腹膜后血肿多发性软组织挫伤,次日，我们康复医学的专家就参加了全市和全院的多学科的专家会诊，并提出了康复医疗的计划：

强调加强视觉、听觉、痛觉、本体感觉等的刺激，配合针灸、按摩、正中神经电刺激、低中频电刺激等以协助促醒；加强拮抗抗重力肌痉挛的肢体体位摆放和关节活动度内的活动，（二级）预防肢体痉挛的进一步加重；保留和刺激吞咽功能，预防吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰当脊柱活动，预防造成截瘫（因有胸椎11压缩性骨折且已压迫硬膜囊）。

于是，按照这些要求，安排了每天的康复治疗程序并贴在床头，每个治疗人员按规定时间完成自己的治疗活动。

但是这时，所有的康复性治疗都是被动性的。

当第89天海若醒来后，我们尽快地将被动性处理计划转变成以主动性康复训练为中心的康复计划：

因为卧床近三个月，产生了明显的“废用状态”，光是训练能够直立就花了近一月的时间；为了恢复萎缩了的肢体肌肉，采用了加强营养、使用生长激素、肌肉电刺激、加强肌肉活动等方法；,为了训练偏瘫的左侧肢体的运动功能，整整系统、主动性训练了近一年时间；为了恢复二便的控制功能，安排了药物、针灸、电刺激、主动性盆底肌肉训练等一系列康复治疗；为了恢复严重丧失了的认知功能，安排了一系列的认知功能训练，特别是计算机辅助的认知功能训练，也安排了一系列的社交活动和社会活动。

通过近两年的康复训练（其中一年左右为住院康复），刘海若终于可以以一个比较接近正常的状态恢复到社会生活中来了。

在刘海若的康复中，我们坚持的几个基本原则是：

（1）康复的早期干预：

前提是病情的稳定。

刘海若的康复处理是从入院的第二天就开始的。

（2）多学科和多专业的合作：

例如急诊科、神经外科、神经内科、内科、感染科、普外科、骨科、高压氧科、中医科、针灸科、按摩科、康复医学科等的密切合作是必不可少的。

在康复医学科的内部，康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师、心理医师、针灸按摩师等的合作更是完成康复医疗计划的基本力量。

（3）加强中西医结合：

祖国医学是一个巨大的宝库，把现代的康复医学与传统的中医科学结合起来，可以取得最佳的医疗效果。

刘海若在结合使用安宫牛黄丸和大蒜注射液后，有效地控制了感染。

（4）预防性康复可以达到“事半功倍”的效果。

如：

即使在昏迷期，利用体位摆放和关节活动度范围内的活动不但有效地控制了四肢的痉挛加重，并在两个月后她清醒时已完全使痉挛消失，为肢体功能训练奠定了良好的基础。

同样预防吞咽功能障碍也很成功，为其后预防误吸、体质改善创造了良好的条件。

（5）坚持主动性康复训练,物理治疗师（PT）在做ROM训练,作业治疗师（OT）在做偏瘫侧手功能训练,日常生活活动（ADL）训练,刘海若使用过的左下肢KAFO,针灸也是康复治疗手段之一,主动性上肢功能训练,部分减重步行训练,主动性综合运动训练,认知功能训练,（6）注意身体的所有部分、器官和脏器，不能遗忘或忽略任何可能会影响全面恢复的医学问题。

如T11压缩性骨折、不全性肠梗阻等。

（7）从身体-活动-参与三个功能水平全面、系统地评价医疗的效果。

偏瘫的运动功能评定,精神状态过筛评定,神经心理学（韦氏量表）检查,基本认知功能评定,直到2003年9月基本认知能力还只有19.33分,活动和参与能力的评定,写给英国保险公司的评定结果材料,英国保险公司的医生复查,（8）主管的康复医师必须具有较高的临床康复水平。

这是一个重症、复杂、疑难的病例，有可能“一着不慎，全盘皆输”，即使计划或技术上的失误，也可能造成重大，甚至是难以挽回的损失。

如T11压缩性骨折。

（9）根据具体情况及时调整康复医疗计划。

每周检查一次康复计划，作出必要的调整；每三个月对主要功能作一次评定，并记录在案。

要达到一定的康复时间和康复强度（时间依赖性和剂量依赖性）。

（10）坚持长期的康复处理：

脑的可塑性和大脑功能重组是人类终身存在的能力，建立一个有社区康复参与的康复医疗计划才可能满足长时间康复的需要。

预计刘海若的康复计划要进行到2004年底（基本认知功能检查55分）。

让我们简短回顾一下刘海若的康复过程吧！

从刘海若的康复事例中，我们可以看出：

只有不断地更新观念，促使康复医学的快速发展，才能确实地将“医学是治病的科学”提升到“医学是确保健康的科学”。

试想：

刘海若仅仅救治活了，但瘫在床上，会是什么结果呢？

正如凌锋教授在许多场合所说的那样：

“三分治疗，七分康复”，康复医学在刘海若的恢复中所起的作用是显而易见的。

患者佟XX，因外伤而致两侧额叶完全切除。

昏迷五个月醒来后扶持下仍坐不住，无言语功能。

3D下的两侧额骨和额叶缺失,经过一年多的强化康复，现在可以基本独立步行，简单交流功能基本恢复，但认知功能仍很差。

现在正准备进行颅骨修补术。

在临床上，我们常常利用神经电生理指标和使用PET判断脑细胞的葡萄糖代谢水平，推测患者脑功能的恢复可能。

这对于估计严重脑损伤患者的预后有一定的作用。

例如在半年前肇事司机逃逸事件中被撞的昏迷近六个月的丰台交警王XX，经PET证实大部分脑组织葡萄糖代谢水平尚可，我们认为有恢复的可能，因此坚持康复性处理。

现在，他的意识已经明显好转，可以开始进行主动性康复训练，并可以用不大清楚的语言进行交流了。

用F18标记的脑葡萄糖代谢,在“脑的十年”中，神经科学-神经康复学-脑卒中的康复医疗已经成为推动整个康复医学进展的重要力量。

“卒中单元”已经被循证医学确认是脑血管病（脑卒中、中风）医学处理中效果最佳的方法，而其中脑卒中的康复处理占有重要的位置。

脑卒中的康复医疗,在“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论指导下，我们摆脱了“神经细胞不能再生，脑卒中后功能无法恢复”的“宿命论”观点，现在已经可以掌握一些规律使大脑按照一定的要求重新建立某种支配能力，恢复某些已经丧失的功能，如步行能力、上肢活动能力、言语功能等。

MRA示左侧颈内动脉完全性堵塞,MRI示左大脑中动脉区大面积梗塞,这个患者发病后有右侧完全性偏瘫和完全性失语，经过近三个多月的强化康复，语言功能有所恢复，可自己从床上起坐。

将近五个月后，可下地在辅助下行走，语言可达到基本完成日常交流功能。

现在，我们已经可以做到：

使偏瘫患者在三个月内约50%恢复独立步行、约30%恢复辅助下（支具、步行器或部分人工扶持）的步行；约50%恢复上肢的功能性活动和言语交流活动。

在更长时间的康复处理后，这个百分比还会提高。

但是，目前严重的问题是不恰当地训练（如一味的训练上肢的拉力、握力、下肢的直腿抬高、早期“架着”走等。

这种错误的训练，造成了大量的“偏瘫步态”-“提篮画圈”，而事实上，这些问题在正确的康复医疗中，都是可以避免的。

也就是说：

绝大部分偏瘫患者是可以恢复基本正常的行走功能而不出现异常运动模式的。

在言语-交流障碍和认知功能障碍的康复方面，近年来发展很快。

这些属于大脑皮层功能的恢复问题，近年来在“脑的可塑性”和“大脑功能重组”的研究以及神经功能影象学（fMRI、PET、MEG等）的快速发展的基础上，取得了长足的进展。

现在已经成为一些独立的专门学科。

脊髓损伤的康复是又一个很重要的一个方面。

由于各种原因造成的脊髓损伤可以引起截瘫。

对于完全性截瘫，目前还没有什么好办法，但对于不完全性截瘫，康复医疗常可取得较好的效果。

施X是一个脊髓血管瘤破裂导致截瘫的患者,MRI和MRA表现,经过了近一年的康复训练，他站了起来。

再经过半年的强化训练，他不但可以行走