压疮的预防和护理.docx

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压疮的预防和护理

Documentnumber：

PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

压疮的预防和护理

鄂州职业大学医学院

毕业论文

系部名称

医学院

专业班级

2013助产3班

指导教师

陶军

职称

讲师

学生姓名

曾令凤

学号

034

医学院毕业实习总结工作领导小组组长签名

杨家林

压疮的预防和护理研究进展

（2013级助产3班曾令凤）

【摘要】探讨压疮的预防和护理方法，提高压疮的防治率,最大限度降低难免压疮的发生率预见性地进行有效的健康教育,加强过程管理,保证护理措施的落实,是防治压疮的关键和手段。

【关键字】压疮；预防；护理

压力性溃疡简称压疮，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养不良，导致皮肤失去正常功能而引起组织变性，坏死和溃烂。

引起压疮最主要的因素是局部组织长期受压，故称压疮。

压疮的发生给患者增加了额外的痛苦，降低了患者的生活质量，压疮经久不愈会出现严重感染，全身衰竭甚至危及生命。

压疮的发生不仅增加了患者的经济负担，而且消耗大量的医疗资源，也反映护理质量的高低。

只有清楚压疮的发生原因，有针对性的预防护理才是降低压疮发生率的关键。

2．压疮形成的相关因素

内在因素　

年龄大、营养不良、慢性病长期卧床、不能自主翻身、截瘫、骨折等是压疮发生的内在因素。

外在因素

（1）力学因素分为压力、摩擦力、剪切力3种,主要因素是压力，不论任何部位,局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。

人体周边小脉压（32mmHg）,在皮肤受到持续压力达kPa（70mmHg）2h就会出现不可逆的改变[1]。

摩擦力是指人体处于不稳定体位有持续侧滑的趋势时支撑面与支持平面间产生的力,它可破坏皮肤的蛋白质层,增加压疮发生的几率。

剪切力是指各组织间发生不同方向运动时产生的一种力,其作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断供血,使肌层、皮下组织、皮肤等全层组织损伤,其危害性更大。

（2）理化因素包括潮湿、温度，潮湿的主要原因是由于患者大小便失禁、出汗、渗出性伤口所致,长期潮湿可软化皮肤降低抵抗力,削弱皮肤的屏障作用。

增加压疮诱发几率,此外体温每升1℃,组织代谢的氧需量增加10%,如果持续压力引起组织缺血状态下,皮肤处于潮湿状态和温度升高的情况下,将使压疮的发生率增高。

（3）其他因素包括皮肤、营养，随着年龄的增长,皮肤组织发生相应变化,脂肪减少、萎缩,使皮肤松弛干燥,弹性减弱,分泌减少,感觉反应迟钝,营养也是影响压疮愈合的重要因素。

2．压疮的分期

压疮由轻到重，可分为四期:

（1）淤血红润期:

受压局部出现红、肿、热、麻木或有触痛短时间内不见消退。

此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。

（2）炎性侵润期:

由于红肿局部继续受压，血液循环仍得不到改善。

局部静脉回流受阻，静脉淤血，局部红肿向外侵润、扩张。

皮肤变为紫红色。

皮下产生硬结。

疼痛加剧。

皮肤因水肿而变薄，可有水疱形成。

若水疱破溃，则可显露出潮湿红润的创面。

（3）浅度溃疡期:

静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。

水疱破裂，局部浅层组织坏死，形成溃疡，组织感染。

创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重。

（4）坏死溃疡期:

坏死组织侵入真皮下层、肌肉层、甚至到达骨膜或关节腔。

局部呈黑色，脓性分泌物增多，有臭味。

甚至可引起败血症。

此期应重点预防感染，促进组织再生长。

3．压疮的预防

控制压疮发生的关键是预防,措施落实即可避免压疮的发生,减少患者的痛苦,提高生存质量。

因此要求做到六勤,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　避免局部组织长期受压

（1）经常更换体位,使骨隆突出部位交替地减轻压迫。

实验证明,毛细血管压力为413kPa（32mmHg）,组织受到长时间超过217kPa（20mmHg）的压力,便可造成组织缺血性损害而导致压疮[2]。

因此,应鼓励和协助长期卧床的患者勤翻身,建立床头翻身记录卡,每2～3h翻身一次,最长时间不超过4h,必要时每小时翻身一次。

翻身时尽量将患者身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。

（2）保护骨隆突处和支持身体空隙。

患者体位安置妥当后,可在身体空隙处垫软枕或海棉垫,酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈,使受压部位悬空,抬高被毯,以避免局部受压。

使用气圈时,应充气1/2～2/3满度,套上布套,布套应平整无折,气门向下放于两腿之间,以免压迫局部组织。

水肿和肥胖者不宜使用气圈。

因局部压力重,用气圈反而影响血液循环,妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。

可选其他支撑物,也可使用气垫床、翻身床等。

（3）使用石膏、夹板者,衬垫应松紧适度,尤其要注意骨隆突部位,应仔细观察局部和肢端皮温的变化情况、重视患者的主诉,以便及时调整。

　避免局部受刺激

（1）保持床铺清洁、平整、无皱折,干燥、无碎屑。

（2）有大小便失禁、呕吐、出汗等应及时擦洗干净;衣服、被单随湿随换;伤口若有分泌物应及时更换敷料;不可让患者直接卧于橡皮单上。

（3）使用便器时,应选择无破损便器,抬起患者腰骶部,不要强塞硬拉。

必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤。

　促进血液循环　

经常进行温水擦浴,局部按摩,定时用50%乙醇或红花油按摩受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。

　改善营养状况　

长期卧床或病重者,应注意全身营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。

不能进食者给予鼻饲,必要时需加支持疗法,如补液、输血、静脉滴注高营养物质等,以增强抵抗力及组织修复能力。

4．压疮的治疗

物理疗法

高频电疗、红外线照射、可促进血液循环,增加局部抵抗力,适用于Ⅰ期和Ⅱ期压疮，采用高压氧治疗压疮,可使坏死的脂肪和蛋白质液化,有利于创面愈合。

中西药物疗法

将新鲜血液加庆大霉素混合液均匀涂于创面,用红外线照射5min～10min,将剩余血液滴无菌纱布上外敷,可起到营养局部、增强抵抗力、抗感染作用。

对治疗重度压疮有效[3]。

用1:

5000高锰酸钾溶液冲洗创面（5～6）次/d可起到氧化杀菌和收敛作用,清洁创面,减少分泌物,有利于伤口愈合。

对Ⅳ期压疮有效[4]。

利福平与维生素B12和黄连素与环丙沙星联合交替使用可有效预防和控制感染,促进上皮组织生长,达到请创、收敛、生肌的目的。

对III、IV疗效显着。

（利福平1粒～2粒溶于维生素B12200mg～500mg,黄连素18粒溶于100ml环丙沙星中[5]。

灭滴灵湿敷配合微波治疗仪辐射有力于疮面形成上皮细跑,促进肉芽组织生长,用于II期、III期压疮治疗[6]。

当归、血竭酊配合糜蛋白酶、维生素C外敷配合氧疗,对皮肤刺激性小,能减少脓性分泌物与坏死组织改善局部供养,细菌防止侵入伤口,起到修复、收敛、消炎作用,有效促进肉芽组织生长[7]。

三黄乳香油（黄柏、黄芩、黄连、地榆各30g,乳香、没药、炉甘石各20g浸于500g麻油中,24h后用煎至焦样,去渣过滤,再置入珍珠粉15g、冰片20g,继续文火煎15min,12h后滤出清液）涂抹疮面能达到清热解、活血化淤、祛腐生肌、敛口排脓、止痛的作用[8]。

用艾条熏灸加艾灰外敷即有行气活血、消毒杀菌、干燥创面的作用。

又有收敛、吸附、止血的作用。

艾灰的应用具有它的选择性,只适用于红活鲜润,无脓液的创面[9]。

璜胺蛋清糊（磺胺嘧啶银5g+蛋清20g）外敷对组织无刺激,经济简便[10]。

外科治疗　

对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损等外科处理加速愈合,外科手术修复亦适用于战伤并发大面积压疮,因战伤病人失血多,机体抵抗力差,压疮迁延不愈,易造成全身感染。

采用手术修复可缩短压疮的病程,减轻痛苦,提高治愈率。

湿性治疗　

以勤翻身,积极改善全身营养为前提。

Ⅱ期、Ⅲ期压疮均在无菌操作下常规清洁消毒创面周围皮肤。

如为感染性伤口,先用20ml注射器抽取3%双氧水涡流式冲洗创面3～4次;如感染较重,有坏死组织应清除,用双氧水纱布擦拭创面直至干净,再用生理盐水将双氧水冲洗干净,后辅以甲硝唑湿纱布覆盖。

1～2周感染消退后或原本创面红润,无明显分泌物者,则只使用生理盐水涡流式冲洗伤口,不再使用双氧水,因双氧水有细胞毒作用,过多使用可能对新生组织造成损害[11]。

每次消毒后,湿润烧伤膏直接均匀涂于创面,薄于1mm,用浸透湿润烧伤膏无菌纱布垫覆盖,每日2次,至创面愈合。

Ⅱ期压疮经上述治疗10～14d多可治愈。

Ⅲ期压疮随着药物对创面坏死组织的溶解,创面脓性分泌物由多到少,用药7d可见黄色分泌物渐清洁,出现明显的毛细血管重建现象,创面湿润,3～8周可愈合。

4.压疮的护理

压疮的分期护理

（1）淤血红润期:

应采取积极措施，防止局部继续受压。

使之悬空，避免摩擦、潮湿等刺激；保持局部干燥，增进翻身次数。

（2）炎性侵润期:

保护皮肤，避免感染。

除继续加强皮肤护理等上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体后，表面涂20％碘酒，或用红外线灯照射，每次15min，保持创面干燥。

（3）浅度溃疡期:

应避免压疮部位受压，应做到六勤：

即勤观察、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

观察压疮皮肤情况，测量压疮面积，设翻身卡，每1-2h翻身一次，必要时每30min翻身一次。

记录翻身时间、体位及皮肤情况。

视压疮情况用气圈、气垫等。

以减轻局部压力，防止压疮部位软组织损伤及压迫创面致缺血缺氧，影响愈合。

指导患者增加营养，改善全身营养状况，增加机体抵抗力，促进压疮愈合。

鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，防止因长期卧床导致各种并发症的发生。

局部治疗为清创，外科换药。

Ⅲ期压疮易并发感染，治疗上一方面应采用消毒剂、抗生素等预防感染。

另一方面应促进肉芽组织生长和创面愈合。

（4）坏死溃疡期:

预防感染防止败血症的发生，同时局部外科换药，先用生理盐水涡式冲洗溃疡面，有脓液者用3％的过氧化氢清洗，再用％的碘伏溶液冲洗干净，然后清创。

清创采用“蚕食疗法”即少量多次，其原则是尽可能保留健康组织。

急性期不清或少清，慢性迁延阶段可适当清；坏死界限清楚时可彻底清除。

先清无痛组织，后清有痛组织。

减压　

间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。

至少每1～2h翻身1次,翻身时避免拖、拉、扯、拽、推,使用踝和足跟保护垫。

在传统的护理翻身中,90°侧卧翻身多见,但近期的研究发现,侧卧30°或60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或90°侧卧。

30°侧卧位体压不超过4127kPa。

翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。

建立翻身卡,卧气垫床或水床,24h连续充电充气[12],以减轻受压部位的剪切力和压力;保持皮肤清洁、干净;避免潮湿刺激皮肤;各班详细评估记录身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。

营养支持　

营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合;蛋白质是机体组织修复所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合[13]。

应根据患者的营养状况有针对性地进行营养供给:

予高蛋白、足热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复能力。

此外,给患者适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[14]。

对Ⅳ度压疮长期不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗[15]。

低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环。

不能进食者采用完全胃肠外营养（TPN）治疗,保证每日各种营养物质的供给能满足机体代谢需要[16]。

心理护理　

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者,往往因病程迁延而感到痛苦,易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理,对疾病的治疗失去信心。

护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通,耐心安慰,积极疏导,提高患者心理承受能力,消除不良心境,促进身体早日康复。

健康教育　

对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早康复[17]。

5.小结

压疮是长期卧床患者,特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。

它的预防及护理技术十分复杂,并不是按照严格的规章制度执行就可以杜绝的简单问题。

只有以患者为中心,一切从患者的实际出发,客观地对待压疮发生的危险因素,充分认识其危害,并努力研究,压疮的预防和护理才能取得突破性进展。

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[17]张先云,黄会玲.脑血管意外患者压疮的预防及护理[J].淮海药,2006,24

（1）:

62-63.

鄂州职业大学毕业实习总结成绩评定表

指导教师意见

指导教师评分：

评定等级：

指导教师签名：

年月日

教

研

室

意

见

同意指导老师意见。

教研室评分：

评定等级：

教研室主任签名：

年月日

工

作

组

综

合

评

定

同意教研室意见。

工作组评分：

评定等级：

指导教师评分（40%）

教研室评分

（30%）

工作组评分

（30%）

总评分

总评分：

评定等级：

工作组组长盖章：

年月日