天坛外科病例分析题病例分析外科.docx

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天坛外科病例分析题病例分析外科

天坛外科病例分析题

病例分析题1

男性，50岁，上腹部隐痛不适3个月，近两周出现皮肤发黄、瘙痒，体重下降5Kg。

查体：

皮肤、巩膜明显黄染，腹软，右肋缘下可触及胆囊，右上腹无压痛。

化验：

T-BIL333.2µmol/L（19.5mg/dl）,

D-BIL238µmol/L（14mg/dl）,尿胆红素阳性,尿胆素原（±）。

B超提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。

（10分）

一、诊断（1分）

1、梗阻性黄疸（0.5分）

2、壶腹周围癌（胰头癌或壶腹部癌）（0.5分）

二、诊断依据（1.5分）

1、皮肤、巩膜明显黄染，皮肤瘙痒，胆囊肿大无压痛，体重下降（0.5分）

2、T-BIL333.2µmol/L（19.5mg/dl）,D-BIL238µmol/L（14mg/dl）,尿胆红素阳性（0.5分）

3、B超提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。

（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1、胆总管结石（2分）只写名（1分）

典型表现为剑突下或右上腹绞痛，可向右肩背部放射，继发感染后出现寒战高热，胆石所致黄疸多呈间歇性和波动性。

体检：

皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染严重时可出现腹膜刺激征象，胆囊肿大有触痛。

2、胆石病，慢性胆囊炎：

上腹不适，餐后隐痛，急性发作时可出现右上腹绞痛，恶性呕吐，右上腹压痛，一般不出现黄疸，B超支持胆囊急性或慢性改变，肝外胆道不扩张

3.原发性硬化性胆管炎（2分）只写名（1分）

起病缓慢，黄疸初期呈间断性加重，后期呈慢性持续性梗阻，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛，常伴有肝硬化、门脉高压症的表现，B超检查可见肝内胆管无明显扩张，ERCP显示胆管不规则的多发性狭窄，肝内胆管分支减少并僵直，呈枯树枝样，胆管狭窄呈串珠样改变。

四、进一步检查项目（2分）

1、血尿常规、便常规+潜血、血清生化检查（0.25分）

2、CT（0.5分）

3、ERCP（0.5分）

4、MRCP（0.25分）

5、PTC（0.25分）

6、GI（0.25分）

五、治疗计划（1.5分）

1、胰十二指肠切除术（1分）

2、如不能手术切除或切除困难，可作内引流或外引流。

解除消化道梗阻的手术（0.5）

肝胆2

病例分析题2

患者，男性，65岁，三个月前出现剑下及右上腹疼痛不适，程度不重，食欲欠佳，两周前发现皮肤巩膜有黄染，且遂渐加重，小便发黄，大便无明显异常。

遂来就诊。

即住：

无外伤手术史，无肝炎结核病史，十二指肠溃疡病史2年。

查体：

T：

37.0℃，P：

80次/分，BP：

130/75mmHg。

皮肤巩膜有黄染，右上腹及剑下轻压痛，无反跳痛肌紧张，腹部听诊：

肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：

WBC：

11.0×109/L，N：

77%，Hgb：

110g/L，ALT：

87Iu/L，TBIL：

4.8mg/dL（82.1μmol/L），DBIL：

3.8mg/dL（65.0μmol/L）,GGT：

572Iu/L。

B超：

胆囊结石，肝内外胆管扩张，最宽处为1.2cm。

1.诊断：

（1）梗阻性黄疸

（2）胰头癌（或壶腹周围癌）

2.诊断依据：

（1）病史：

剑下及右上腹疼痛不适，进行性加重的黄疸，小便发黄，无肝炎病史。

（2）体征：

皮肤巩膜黄染，右上腹及剑下轻压痛。

（3）辅助检查：

TBIL、DBIL及GGT升高，B超：

肝内外胆管扩张。

3.鉴别诊断：

（4）胆总管结石：

黄疸非进行性，多伴有明显临床症状：

腹痛高热及腹膜炎表现等。

（5）胆囊炎：

一般不会出现黄疸，且多有明显的临床表现：

如右上腹痛，向腰背部放散，Murphy征阳性等，。

（6）原发性硬化性胆管炎：

持续性无痛性黄疸，肝内外胆管不会扩张。

（7）肝炎：

肝内外胆管不会有扩张，既往无肝炎病史。

4.还需的检查：

（1）CT

（2）MRCP或ERCP（3）PTC：

明确胆道梗阻的性质及部位。

（4）便常规+潜血,（5）胃镜：

检查有无上消化道出血。

5.治疗原则：

胰十二指肠切除术。

如果肿瘤不能切除，可根据情况行减黄（内引流或外引流）或解除消化道梗阻的姑息手术。

病例分析题3

女性,55岁,突发上腹部疼痛8小时,伴高烧,最高达39.2℃，皮肤巩膜黄染。

既往胆总管结石2年。

查体:

一般情况弱,体温39.4℃,血压10.7/5.4kpa（60/40mmHg）,脉弱，心率124次/分，四肢湿冷，皮肤发花,心肺（-）,腹软,右上腹部压痛（+）,反跳痛（+），肌紧张（+），Murphy（+），叩诊鼓音，肠鸣弱。

WBC28×109/L（28000/cm3），分叶80%，中性70%，淋巴20%，可见中毒颗粒。

（20分）

一.诊断：

（3分）

1、急性梗阻性化脓性胆管炎（1分）

2、胆总管结石（1分）

3、感染中毒性休克（1分）

二.急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据：

（5分）

1、胆总管结石病史（1分）

2、上腹部痛伴发烧（1分）

3、皮肤巩膜黄染,右上腹部压痛（+）,反跳痛（+）,肌紧张（+）,Murphy（+）（1分）

4、体温39.4℃，血压：

10.7/5.4kpa（60/40mmHg），脉弱，心率124次/分，四肢湿冷，皮肤发花。

（1分）

5、WBC28×109/L（28000/cm3），分叶80%，中性70%，淋巴20%，可见中

毒颗粒。

（1分）

三.鉴别诊断：

（6分）

1、肝内型胆管炎（2分）只写名（1分）

此类病人临床症状不典型，梗阻部位高，腹痛可能较轻，黄疸也不重，但是全身感染中毒症状较明显。

B超检查可见肝内胆管扩张，总胆管无扩张。

临床表现（0.5分）每项（0.1分）

B超（0.5分）每项0.25分）

2、急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作：

（2分）只写名（1分）

急性胆囊炎病人常在进食油脂食物后右上腹绞痛，阵发性加重，向右肩部放射，有时畏寒，Murphy征（+），可及肿大胆囊，B超看到胆囊增大，结石，胆管如常。

每项（0.1分）

3、壶腹部癌：

（2分）只写名（1分）

⑴无痛性进行性黄疸，胆囊肿大（0.25分）

⑵黄疸可波动（0.25分）

⑶继发感染时可有高烧，寒战（0.25分）

⑷便潜血阳性（0.25分）

4、急性胆源性胰腺炎

常为胆道疾病诱发，伴有上腹痛，恶心呕吐，腹涨，血尿淀粉酶升高。

四.辅助检查：

（4分）

⑴血尿便常规（0.5分）

⑵肝功能检查，胆红素检查，肾功能检查，血气分析加电解质。

（2.0分）每项（0.5分）

⑶肝胆脾胰B超（0.5分）

⑷ERCP或MRCP（0.5分）

⑸CT（0.5分）

（6）胃镜

（7）血尿淀粉酶

五.治疗原则：

（2分）

抗休克治疗同时急诊行胆总管取石及引流术。

1、抗休克治疗（1分）

2、胆总管取石（0.5分）

3、引流术（0.5分）

病例分析题4

患者，女性，67岁，因骑自行车不慎摔伤左髋部，感剧烈疼痛、活动受限6小时，来院就诊。

查体：

左腹股沟中点压痛（+），大粗隆叩击痛（+），左下肢纵向扣击痛（+），左下肢外旋45伴短缩畸形。

1、最可能的诊断：

（1.5分）

左股骨颈骨折

2、诊断依据：

（1.5分）

左髋部外伤史（0.5分），局部疼痛、左髋活动受限（0.5分），查体：

局部压痛，左下肢外旋短缩畸形，外旋角度45（0.5分）

3、断及鉴别要点：

（4分）

与转子间骨折鉴别（1分）

鉴别要点：

属关节囊外骨折，局部可有肿胀、瘀癍（1分）；

下肢外旋畸形可达90（1分）；骨折易愈合，预后好（1分）。

a）进一步检查：

（1分）

左髋关节X光片（0.5分），进一步检查病人全身情况（0.5分）。

b）处理原则：

（2分）

若骨折稳定，病人全身情况差，采用非手术治疗（1分）；手术治疗（内固定或关节置换）（1分）。

病例分析题5

某女，30岁。

半年前弯腰提旅行箱时突然腰疼，并向左侧臀部扩散。

当时检查腰椎凸向右侧，腰椎向左侧活动困难，左侧腰骶部压疼，直腿抬高30度（+），X光片见腰椎向左侧弯曲。

近半个月来，右侧腰腿疼加重，经按摩后，左下肢也出现疼痛，小腿外侧及足背麻木，左拇趾背伸无力，小便困难。

请问：

1．此时最简便有效的辅助检查是（1分）

（下腰椎CT或MR检查）

2．根据现有病史，你的诊断是什么？

（2分）

（腰椎间盘突出症）

3．诊断依据是什么？

（3分）

a.腰腿痛病史

b.体检：

腰椎侧弯畸形，向一侧活动困难。

直腿抬高30°（＋）

小腿外侧及足背麻木，左拇趾背伸无力。

c.x-光片腰椎向左侧弯曲

4．鉴别诊断：

（3分）

a.腰扭伤

b.腰椎结核

c.腰椎肿瘤

5．治疗方案：

（1分）

（髓核摘除术）

病例分析题6

患者，女性，54岁，摔伤6小时，左臂痛，体格检查：

神清合作，正常步态，双瞳等大，等圆，对光反射灵，心、肺、腹检查无阳性发现，脊柱及双肾区叩痛（-），右臂正常，右手托左时，维持体位，左上臂肿胀畸形，中段触痛明显，肩、肘不肿，无压痛，但拒动前臂及手检查正常。

1、“左肱骨干中段骨折”

依据：

⑴外伤史，左臂痛

⑵左上臂肿胀，畸形，中段触痛明显，

2、还应完善的检查是拍左上臂X线正侧位片

目的是：

⑴为治疗提供依据

⑵保留诊断的客观依据

3、对此病人的治疗是“手法复位，小夹板固定”急诊治疗之后的处理是。

⑴早期：

2周内前臂肌主动舒缩活动

⑵中期：

2-3周开始肩肘关节功能锻炼

⑶后期：

骨折临床愈合后，增加肢体活动范围及强度，直至功能正常。

4、桡神经损伤

典型表现“垂指，垂腕，手背桡侧皮肤感觉障碍

病例分析题7

患者，女性，59岁，右腕部摔伤3小时，X线片诊断“右Colles”骨折，并有移位”

1、侧面可见典型的“银叉”畸形

正面观，可见“枪刺刀”状畸形

2、老年人群

3、⑴拇指功能障碍

⑵腕关节功能障碍

⑶腕管综合征

病例分析题8

患者，68岁，男性，摔伤3天，左髋痛，既往高血压病16年，长期内科治疗,3个月前因“心梗”住院治疗20天.

体检：

BP210/110mmHg，P96次/分，R22次/分，体胖，神清，双瞳等大、等园，对光反射灵，双肺底可闻小湿罗音,心律偶闻早博，腹（-），骨盆挤压（-），双肾叩（-），脊柱（-），左下肢短缩3cm，外旋60度畸形，左髋压痛，Bryamt三角，底边缩短，股骨大转子顶端在Nelaton's，线之上。

辅助检查：

1、肺部X线片正常

2、左髋X线片：

股骨颈可见骨折线，有移位，Pauwel's角60度

3、心电图报告心肌缺血改变,超声心动提示“左心室射血分数40%”

问题：

如果你是骨科医师，请写出治疗方案（从急诊治疗至病人康复）

答案：

保守治疗

1、患肢皮牵引或骨牵引或穿防旋鞋，保中和位，半卧位。

2、3个月后扶腋杖下地活动。

3、骨科治疗期间，请内科治疗内科疾患。

病例分析题9

患者，男，32岁，农民工,施工中从高处（3米）坠地摔伤12小时,曾在乡卫生院急诊,以“右股骨干骨折”转入某医学院附属医院，初步诊视病人情况，面色苍白，表情淡漠，右大腿畸形。

答案：

1、可能的诊断

⑴失血性休克

⑵右股骨干骨折

2、急诊处理

⑴测血压，脉搏

⑵输血，输液抗休克治疗

⑶全身体格检查

⑷拍X线片及完善辅助检查

⑸视各项检查结果，选择骨折治疗方案，继而实施（或称治疗骨折）

病例分析题10

患者，男性，29岁，搬运工人，半月前劳动中挫伤左膝，当时有肿胀，经休息10天后肿胀近消退，但行走痛，有时可感到“咔嗒”声难以胜任原工作。

检查：

左膝稍肿,浮髌（-）,外侧关节间隙压痛（+）,膝过伸痛（+）,McMurrny征（+）.抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。

X线片：

未见异常。

答案：

1、可能的诊断

左膝外侧半月板损伤

依据：

⑴外伤史，膝痛

⑵有“咔嗒”声

⑶外侧关节间隙压痛，膝过伸痛（+），McMurray征（+）

2、⑴应选择关节镜手术治疗，因为此时确诊的方法以“关节镜检查的正确率最高。

⑵镜下可以切除病变的部分半月板，保留的部分可以减少骨关节病的提早发生。

⑶关节镜创伤小，可以保持关节腔的完整。

病例分析题11

患者，男性，47岁，肩背部被重物砸伤12小时，腰背痛，腰部轻弱无力,无头痛,头晕及视物障碍，无心慌憋气，双上肢不痛，颈不痛，有腹胀，伤后未排尿,未排便,6小时未排气。

检查：

胸12后凸明显，压叩痛（+），腹叩鼓音，肠鸣弱，双下肢无自主运动，腹腹沟以下感觉消失，鞍区感觉消失。

辅助检查：

导尿5500ml，黄色，送化验无血,

普通X线片：

T12骨折,

CT：

T12水平椎管内有高密度阴影

答案：

1、胸12椎体爆裂骨折合并脊髓损伤

依据：

⑴有外伤史，腰背部

⑵双下肢瘫

⑶T12后凸畸形，压、叩痛该节段以下神经功能障碍

⑷X线及CT证实

2、立即手术、减压、固定

3、在交待预后的内容中,最重要的是强调术后截瘫仍不恢复,或仅部分恢复.

病例分析题12

患者，男性，30岁，搬动重物时腰扭伤1月，腰痛，左腿痛，近一周感排尿困难，一月来卧床休息，症状无缓解。

检查：

痛苦面容，腰椎右侧屈，前屈强迫体位,L4/5,L5/S1,棘突左侧1cm压痛，放射至左小腿外侧及足，左直腿抬高试验200（+），加强试验（+），或侧直腿抬高试验400（+），加强（-），左跟腱反射消失，左拇背伸力减弱，未引出病理反射。

CT：

L4/5椎间隙及L5椎体后缘左侧有异常软组织阴影。

答案：

1、L4/5椎间盘突出症（脱垂游离型）

依据：

⑴腰部扭伤史，腰腿痛

⑵排尿障碍

⑶L4/5，L5/S1，左侧压痛（脱垂髓核压迫二节神经根）左腿抬高试验阳性，跟腱反射消失，拇趾背伸力降低

⑷CT提示

2、应选择手术治疗

指征：

⑴有排尿障碍提示马尾神经受压

⑵经保守1月治疗无缓解

病例分析题13

患儿，男，8岁，左膝摔伤后5天，发烧，左膝痛2天，经大量抗生素治疗，效果不明显，

检查：

左膝下前内侧稍肿，热，不红，局限性深压痛,左下肢拒动,体温39.5℃,P120次/分，R32次/分。

辅助检查：

X线片，肺（-），左下肢（-）,

化验：

WBC：

1.8万/ml，P：

92次/分，E.S.R：

80mm/h

答案：

1、初步诊断“左胫骨上端急性化脓性骨髓炎”

依据：

1、儿童有外伤史

2、发烧，膝痛

3、左膝下前内侧稍肿，热，不红，深压痛

4、WBC：

1.8万/ml，P：

92/分

2、应采用病变部位（脓肿）分层穿刺的方法，以避免一次穿入骨内，可能将单

纯软组织脓肿细菌带入骨内

3、一旦确诊,应立即手术,即“钻孔引流或开窗减压”,其目的是：

⑴脓液引流;

⑵阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。

*

病例分析题14

患儿，女性，12岁，背痛3个月，无明显外伤史，母亲有“肺结核”史。

检查：

消瘦体型，T10后凸，压痛叩痛+，并向腹前放射，双下肢活动好，腱反射正常，未引出病理反射，拾物实验（-）.

X线片:

T10/11椎体破坏,间隙变窄,T10呈楔形变（不超过1/4）其两侧有梭形阴形.

化验：

WBC：

1.1万/mlE.S.R：

176mm/h

答案：

1、胸10/11脊柱结核

依据：

⑴背痛3月

⑵脊柱后突畸形，压、叩痛（+）

⑶有结核病人接触史

⑷X线片提示

⑸E.S.R176mm/h

2、需要和“强直性脊柱炎”、“骨肿瘤”、“化脓性脊柱炎”鉴别

3、治疗：

保守治疗

⑴全身治疗

休息、营养、抗痨

⑵局部治疗

卧床、制动

病例分析题15

患者，女性，20岁，左膝痛近2月，渐加重，由间歇痛转为持续痛，夜间明显，近半月自觉左膝下内侧肿块，有增长。

检查：

消瘦，左膝下内侧肿物8x7cm，局部皮肤热，浅表静脉紧张，左膝关节屈伸受限。

X线片：

左胫骨上端肿物,骨质破坏,有三角状骨膜反应，并见“日光射线”表现.

答案：

1、左胫骨上端骨肉瘤

依据：

⑴青年，膝下肿物

⑵疼痛进行性加重，夜间痛

⑶皮肤热，浅表静脉怒张

⑷X线片提示三角状骨膜反应“日光射线”

2、治疗方案：

截肢或保肢手术+术前、术后化疗

病例分析题16

患者，男性，68岁，8小时前起床后，感腹部疼痛，程度不重，位置不固定，后腹痛逐渐加重，并感全腹疼痛，呈阵发性。

伴有腹胀，恶心呕吐三次。

局部热敷无明显效果。

小便正常，大便一次，量少。

后疼痛阵发性加重，无缓解，遂来就诊。

既往：

冠心病史9年，高血压史4年，最高160/100mmHg，无系统治疗。

乙肝病史6年。

10年前因“胆囊结石”行开腹胆囊切除术。

右侧腹股沟疝2年。

糖尿病病史16年。

查体：

T：

37.8℃，P：

96次/分，BP：

150/95mmHg，全腹压痛，以右下腹为著，轻度反跳痛肌紧张，腹部叩诊：

鼓音。

腹部听诊：

肠鸣音活跃。

右腹股沟区痛性肿块，肿块不能还纳。

辅助检查：

血常规：

WBC：

12.0×109/L，N：

80%，Hgb：

98g/L。

尿淀粉酶：

220U。

心电图：

房颤。

血糖：

150mg/dL。

尿便常规正常。

答案：

1．主要诊断：

①右腹股疝嵌顿（伴机械性肠梗阻）②弥漫性腹膜炎

2．诊断依据：

（1）病史：

腹痛阵发性，腹胀，恶心呕吐。

既住右腹股沟疝病史。

（2）查体：

全腹压痛，以右下腹为著，轻度反跳痛肌紧张，叩诊鼓音，听诊：

肠鸣音活跃。

右腹股沟区痛性肿块，肿块不能还纳。

（3）辅助检查：

------------

3．鉴别诊断：

（1）胰腺炎：

腹痛多在上腹，且腹痛多呈持续性，淀粉酶多大于500U。

（2）阑尾炎：

多有转移性痛，疼痛非阵发性，且体征多局限于右下腹，无肠鸣音活跃。

（3）胃肠炎：

多有不洁饮食史，便常规多有异常。

多无明显腹胀。

（4）上消穿孔：

多有突发剧烈腹痛，有板状腹，肠鸣音弱。

4．还需哪项检查：

立位腹平片（或腹穿）。

确定或估计是否梗阻或梗阻程度，或看有无膈下游离气体。

及有通过腹穿确定或推断腹腔内病变的脏器及程度。

5．治疗原则：

急诊手术：

如肠管未坏死，将其还纳，行疝修补术。

如肠管坏死，行肠切除肠吻合，疝囊高位结扎。

病例分析题17

男性，38岁，下腹痛1天，呈胀痛伴阵发加重，2小时前腹痛缓解，但体温达38.5oC，恶心未吐，无排便，少量排气。

既往无类似病史。

体检：

P108次/分，下腹广泛压痛、反跳痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱，双腹股沟检查未见异常。

白细胞12000/mm3，中性核细胞89%。

一、诊断：

（2分）

1、下腹局限性腹膜炎（1分）

2、急性化脓性阑尾炎伴穿孔（1分）

二、诊断依据：

（3.5分）

（一）、下腹局限性腹膜炎的诊断依据：

（1分）

1、下腹胀痛伴阵发加重。

（0.5分）

2、下腹广泛压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。

（0.5分）

（二）、急性化脓性阑尾炎伴穿孔的诊断依据：

（2.5分）

1、下腹胀痛伴阵发加重，就诊前腹痛曾缓解。

（0.5分）

2、恶心。

（0.5分）

3、体温：

38.5oC，P108次/分。

（0.5分）

4、下腹压痛、反跳痛，以右下腹为著，肠鸣音未闻。

（0.5分）

5、白细胞12000/mm3，中性核细胞89%。

（0.5分）

三、鉴别诊断：

（2分）

1、上消化道穿孔（1分）

本病以突发上腹痛为特点，可有恶心呕吐，早期出现休克，体温不高，全腹肌紧张，压痛反跳痛，以上腹剑突下为著，肠鸣音消失。

白细胞通常早期不高。

2、急性肠梗阻（1分）

本病以腹痛腹胀、恶性呕吐及停止排便排气为主，早期体温不高，腹部压痛较局限，晚期出现腹膜炎体征，肠鸣音多亢进，早期白细胞不高。

四、进一步检查项目：

（1分）

1、拍立位腹平片（1分）

2、右下腹腹腔穿刺（1分）

五、治疗计划（1.5分）

1、输液抗炎（0.5分）

2、急诊手术（1分）

病例分析题18

患者男性，19岁，学生，一小时前骑车上学途中突感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，出冷汗，伴恶心，未吐，早起后未进食，既往无上腹疼痛、返酸病史。

检查：

BP10.6/8kPa（80/60mmHg）,P120次/分表情痛苦，仰卧位，腹式呼吸消失，腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有压痛,反跳痛,右上腹压痛明显,有移动性浊音,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱。

血、尿、便常规未见异常。

1．诊断：

胃十二指肠溃疡急性穿孔（1分）

急性弥漫性腹膜炎

感染性休克

2．诊断依据：

（2分）

突感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，出冷汗。

BP10.6/8kPa（80/60mmHg）,P120次/分表情痛苦，仰卧位，腹式呼吸消失，腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有压痛,反跳痛,右上腹压痛明显,有移动性浊音,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱。

3.鉴别诊断（3分）

（1）急性胰腺炎:

多为左上腹痛,向腰背部放射,但无膈下游离气体,血清淀粉酶超过500索氏单位。

（2）急性胆囊炎：

为右上腹剧烈绞痛，向右肩部放射，伴畏寒发热，Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石。

（3）急性阑尾炎：

有转移性右下腹痛，不剧烈，也没有气腹。

4．进一步检查（2分）

X线立位腹部透视、腹部B超、血淀粉酶、

必要时可行腹腔穿刺。

5．治疗方案（2分）

（1）非手术治疗：

此病人年轻，无溃疡病史，空腹，可采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。

（2）经上述治疗6-8小时后病情加重应立即改行手术治疗，行单纯穿孔缝合术。

病例分析题19

男性，30岁，两小时前突然上腹部持续疼痛，很快蔓延至右中下腹，不敢翻身活动,呕吐两次，未排气排便，既往无胃病史。

体温37.4℃，心率108次/分，血压13.4/9.4kpa（100/70mmHg），全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，白细胞记数18*109/L（18000/mm3），腹部透视：

未见游离气体，未见气液平面，血淀粉酶300索氏单位。

（10分）

一.诊断：

（2分）

1、胃十二指肠溃疡穿孔（1分）

2、急性弥漫性腹膜炎（1分）

二.诊断依据：

（一）.胃十指肠溃疡穿孔诊断依据：

（2.5分）

1、突发上腹疼痛，蔓延至右中下腹，不敢活动。

（0.5分）

2、呕吐（0.5分）

3、体温37.4℃，心率108次/分（0.5分）

4、全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界消失，（0.5分）

肠鸣音减弱。

5、白细胞记数18*109/L（18000/mm3）（0.5分）

（二）.急性弥漫性腹膜炎诊断依据：

（1分）

1、突发上腹疼痛，不敢活动（0.5分

2、全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

（0.5分）

三.鉴别诊断：

（2分）

1、急性胰腺炎：

本病可突发上腹部疼痛，伴有呕吐，也有早期腹膜炎刺激征，但是胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向背部放射。

早期腹膜刺激症一般不明显，发病前常有高脂肪暴餐史，血尿淀粉酶升高，血淀粉酶测定超过500索氏单位。

（1分）只写名（0.5分）

2、阑尾炎：

本病起病可为阵发性、逐渐加重，常有转移性右下腹痛，疼痛转移后上腹疼痛可消失，腹膜刺激症一般局限在右下腹，以麦氏点压痛明显，肝浊音界不消失。

（1分）只写名（0.5分）

四.辅助检查：

（1分）

1、立位腹平片（0.5分）

2、右下腹穿刺（0.5分）

五.治疗原则：

（1.5分）

1、胃肠减压（0.5分）

2、补液+抗炎（0.5分）

3、手术治疗（0.5分）

病例分析题20

病人，男性，40岁，2小时前被汽车撞伤上腹部，当时上腹部疼痛，头痛,心慌无力,无神智不清。

现上腹部疼痛