三甲综合医院评审标准与实施细则48项核心条款.docx
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三甲综合医院评审标准与实施细则48项核心条款
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
序号
核心条款
级别
评审要点
达标与否
问题
整改措施
章节
内容
1
第一章
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
C
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
2
第一章
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）
C
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
A
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
3
第一章
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）
C
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
B
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
A
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
4
第一章
1．4．3．2编制各类应急预案。
（★）
C
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
B
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
A
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
5
第二章
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
C
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
B
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
A
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
6
第二章
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★）
C
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A
持续改进重点病种急诊服务有成效。
7
第二章
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
C
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
B
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
持续改进有成效。
8
第二章
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
C
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
B
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
持续改进有成效。
9
第二章
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。
（★）
C
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
B
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
10
第三章
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
C
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
11
第三章
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
C
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
B
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
手术核查、手术风险评估执行率100%。
12
第三章
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
C
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
B
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
A
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
13
第三章
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
C
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
B
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
A
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
14
第四章
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）
C
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
B
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
A
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
15
第四章
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）
C
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
B
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
A
医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
16
第四章
4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）
C
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
B
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
A
平均住院日达到控制目标。
17
第四章
4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）
C
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有主管部门监管。
B
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
A
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
18
第四章
4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★）
C
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
B
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
A
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
19
第四章
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）
C
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
B
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
A
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
20
第四章
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
（★）
C
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
B
1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2．对设施设备进行定期维护。
A
配置符合规定要求，管理措施到位。
21
第四章
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
（★）
C
1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
B
1．科室定期自查、分析、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
A
患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
22
第四章
4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急
C
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2．有明确的会诊时限规定。
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
B
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
A
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
23
第四章
4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★）
C
1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
B
1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一
个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
A
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
24
第四章
4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
C
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
B
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。
A
1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。
2．抗菌药物合理使用率≥90%。
3．疾病严重程度评估率达100%。
4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
25
第四章
4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
（★）
C
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
B
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
A
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
26
第四章
4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）
C
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
B
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
A
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
27
第四章
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
（★）
C
1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
B
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
A
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
28
第四章
4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。
（★）
C
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
B
对抗菌药物购用有专项监督。
A
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
29
第四章
4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
（★）
C
1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。
重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。
有原始记录。
3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
B
1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
A
建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。
30
第四章
4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。
（★）
C
1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。
2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。
B
1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
2．应急药品具有可及性和质量保证。
A
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
31
第四章
4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。
（★）
C
1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
B
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
32
第四章
4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）
C
1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
B
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
A
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
33
第四章
4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（★）
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