储血室工作制度.docx

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储血室工作制度

储血室工作制度

一、临床输血管理委员会工作制度及职责

一、临床输血管理委员会是医院临床用血的管理机构，由医院领导、业务主管部门和相关科室负责人组成。

二、按照卫生行政部门的要求，宣传贯彻执行国家《献血法》、《临床输血技术规范》、

《医疗机构临床用血管理办法》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。

三、依据临床用血管理的法律、法规、规章、技术规范和标准等，制订本院临床用血的管理制度、管理办法及操作规程等，并监督实施。

四、对临床规范用血进行技术指导和监督管理，审核用血计划。

五、确定临床用血的重点科室、关键环节和流程，明确有关科室、人员责任，并监督实施。

六、推广成分输血，促进科学、合理用血。

七、指导解决临床用血过程中出现的具体问题，组织大输血、疑难或特殊情形输血、严重输血不良反应、经血液传播疾病等病例的会诊，制订治疗方案。

八、分析有关临床用血的统计数据，抽查输血病例，评估全院临床用血技术的总体水平。

九、协调输血科（血库、储血室）和其它科室之间有关临床用血的事宜。

十、推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血、科学用血知识的教育培训。

十一、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。

十二、调查分析临床用血安全事件，对用血不良事件及不良反应，提出干预和改进

措施。

十三、落实《临床输血技术规范》的内容，督导检查各项岗位责任制，标准操作规程，血液质量管理的实施情况。

十四、定期或不定期抽查血库的各种记录，进行质量评估，以确保临床输血的安全有效。

十五、监测、分析和评估本机构血液质量和临床用血情况。

十六、每年度召开两次工作会议，听取临床科室用血信息反馈，研究和解决输血工作中存在的问题，并制定相应的处理意见。

十七、定期总结分析全院输血管理工作情况，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。

二、临床输血管理制度

为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输

血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。

1、“临床输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血工作计划，具体执行工作由检验科负责。

2、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据.

３、病人输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）：

ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同）、血型血清学检查。

报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

４、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报上级医师或科主任审

批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由上级医师或科主任核准签字后，连同受血

者血样交检验科作交叉配血。

５、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

６、严格执行《临床用血审批制度》。

７、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。

贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。

８、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。

同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。

９、血标本与输血申请单由科室医务人员送交检验科，双方进行逐项核对。

１０、由检验科通知血站送血并交叉配血，配好后由检验科送到输血科室。

１１、接血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住

院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名。

１２、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核对者的全名。

准确无误方可输血。

１３、取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与检验科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。

输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物。

１４、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液

后，用标准的输血器进行输血，并观察2~3分钟后离开。

15、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生

理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

16、输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有

无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。

（2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。

（3）保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。

17、输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器

送回血库保存至少一天。

?

18、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO

血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血。

1９、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

20、配血合格后，由检验科送血到输血科室。

输血科室医务人员与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可接收。

病人的陪人和家属、实习生不能接收血液。

21、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对

输血不良反应追查原因。

22、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有

无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

23、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、

住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保

存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

24、取回的血应尽快输用，不得自行储血。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免

剧烈震荡。

血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

②立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

25、检验科接到有关输血异常情况的通知时，检验科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

26、检验科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

三、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。

五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量。

六、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。

用保存于冰箱中的受血

者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）

血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游

离血红蛋白含量；

4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆

结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应

作进一步鉴定；

5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

七、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输

血不良反应回报单，并返还血库保存。

血库每月统计上报医教部备案。

八、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反

应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，签署《输血治疗同意书》，

并将动员家属互助献血的情况记录在病历中。

无家属签字的无自主意识患者的紧急

输血，应报医教部或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要

用血时，报医教部或总值班审批，由当班医生及医教部或总值班签名，医教部备案。

九、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师

必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，报

医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。

四、输血科（血库、储血室）职责

一、严格遵守有关临床用血的各项法律法规、规章制度和操作规程。

二、在临床输血管理委员会指导下，检查各科室临床用血制度的执行情况。

三、根据全院用血情况，制订和实施科学合理的用血、贮血计划，维持足量库存血，确保临床供血。

四、负责血液入、出库和贮血工作。

五、负责输血前检查和检验，出具《交叉配血试验结果报告书》。

六、参与临床有关疾病的诊断、治疗和科研，参加大输血、疑难或特殊情形输血、严重输血不良反应和经血液传播疾病等病例的会诊。

七、在当地血站指导下，负责平诊患者和择期手术患者自身储血、自身输血时的采血、贮血或其它相关工作。

八、负责有关临床用血各种信息的登记、统计、报告、反馈和保管工作。

九、按规定妥善保管血标本和医疗文件。

五、输血科（血库、储血室）值班制度

一、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。

由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。

二、值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。

抢救病人

标本应优先检验。

遇有特殊情况，及时向总值班报告。

三、当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。

四、当班者要做好值班记录并签名。

重要问题应详细记录，并向科主任汇报。

五、下班前，做好交班工作。

六、非本科室人员不应进值班室。

七、科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。

六、输血科（血库、储血室）工作交接班制度

1、白班、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，整理好库存单。

库存数目必须与清单上数目相符；如发现数目不相符，及时查找原因，并记录在交接班本上。

2、白班、夜班下班前认真记录当天工作记录于交接班本上，要求记录完整，字迹清晰。

3、每个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。

4、血库工作人员将每天的各型贮存血，备用、预约血，临床用血等一些工作情况，

应与接班人员交代清楚。

核对夜班血液出入库（冰箱血量与登记本一致）。

5、急诊抢救用血紧急情况下，由总值班同意签字后，方可发血，第二天交待接班人员，及时记帐。

6、临床科室预约的全血、血小板、洗涤红细胞要有明确的预约记录，并与有关人员交待清楚。

7、市中心血站于每周一、四送血，做好血液入库验收登记等工作。

8、夜间值班人员如有急诊抢救用血，日常贮血量已用完时，要及时通知总值班。

七、输血科（或血库、储血室，下同）

工作人员上岗许可制度

一、三级医院输血科主任应具备大学本科学历或高级专业职称，并有丰富的临床经验和输血业务知识；二级医院输血科主任应具备大专学历或中级专业职称，并

有三年以上临床输血工作的经历。

三级医院输血科应配备专业人员8-15名，二级医院输血科应配备专业人员4-6名。

一级医院储血室可设置在检验科，但应相对固定2-3名专业人员。

二、建立工作人员健康档案，所有工作人员每年体检一次，传染病病人和经血液传播疾病病原体携带者不得从事输血科工作。

三、专业人员必须具备国家认定的执业资格，经过岗前培训和考核，成绩合格后持证上岗。

四、专业人员必须按规定完成本专业继续教育任务。

五、每年一月份，将所有工作人员名单呈报区卫生局存档备查；工作人员异动的，应在10个工作日内上报，新任专业人员必须经过岗前培训和考核，成绩合格后方可上岗。

八、血液入库、出库制度

一、血液入库

1、血液入库前应认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件，物理外观，血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、条型码编号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分制备日期时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、贮存条件）等。

2、血液经核对无误并验收合格后，经办人员和送（取）血者共同在《送血单》上签名确认，注明日期和时间。

3、经核对无误验收合格的血液应及时置入贮血冰箱保存，认真做好血液入库登记，输入电脑存档，填写《血液入出库登记表》，经办人员签名，注明日期和时间。

二、血液出库（发血）

1、交叉配血合格后，输血科通知用血科室取血。

由用血科室医护人员凭《取血单》取血，禁止非医护人员取血。

2、取、发血双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室/病区、床号、

血型、血液有效期、血液外观、血袋封闭情况以及交叉配血试验结果。

查对无误后，双方共同在《取血单》上签名确认，注明日期和时间。

3、发放血液遵循“先进先出”原则。

4、出现下列情形之一的，血液一律不得出库（发血）：

4.1标签破损、字迹不清；

4.2血袋有破损、漏血；

4.3血液中有明显凝块；

4.4血浆呈乳糜状或暗灰色；

4.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

4.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

4.7红细胞层呈紫红色；

4.8过期或其它需查证的情况。

5、认真做好血液出库登记，填写《血液入出库登记表》，并输入电脑存档。

6、血液发出后不得退回。

输血科应根据患者病情特点和申请血量，并征求用血科

室意见，酌情分批发血，避免浪费血液。

三、《血液入出库登记表》和《取血单存根》保存十年。

九、贮血制度

一、输血科应根据全院的用血情况，做好科学合理的用血、贮血计划，维持足量库存血，确保临床供血。

二、入库血液应按A、B、O、AB血型分别贮存于专用冰箱不同隔层或不同专用冰箱内，有明显标识。

三、血液必须在合适的温度条件下保存，保存温度和保存期如下：

1、浓缩红细胞：

4±2℃，保存期因不同抗凝剂而不同（ACD：

21天，CPD：

28天，

CPDA：

35天）；

2、少白细胞红细胞：

4±2℃，同浓缩红细胞；

3、红细胞悬液：

4±2℃，同浓缩红细胞；

4、洗涤红细胞：

4±2℃，24小时内输注；

5、冰冻红细胞：

4±2℃，解冻后24小时内输注；

6、手工分离浓缩血小板：

22±2℃（轻振荡）,24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）；

7、机器单采浓缩血小板：

同手工分离浓缩血小板；

8、机器单采浓缩白细胞悬液：

22±2℃，24小时内输注；

9、新鲜液体血浆：

4±2℃，24小时内输注；

10、新鲜冰冻血浆：

－20℃以下，一年；

11、普通冰冻血浆：

－20℃以下，四年；

12、冷沉淀：

－20℃以下，一年；

13、全血：

4±2℃，同浓缩红细胞；

14、其它制剂按相应规定执行。

四、库存血出现质量问题，按照《血液报废制度》处理。

五、定时检查贮血冰箱的温度及其运转情况，每日记录不少于四次（间隔6小时）。

任何原因导致贮血冰箱运转异常或温度不符合要求时，应立即检查原因，及时解决并做好记录，输血科应制订相关的应急预案。

启用自动控温贮血冰箱的，除保持冰箱的温度自动显示功能外，还应在冰箱内的显眼位置安装经过校对的水银温度计，以便对照。

六、贮血冰箱严禁存放其它物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次（要求：

无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3为合格），做好记录。

七、贮血室远离污染源，业务区域与行政区域分开，保持通风，避免高温（室温≤25℃），禁止闲人入内，每天清洁消毒一次，做好记录。

八、《贮血室清洁消毒记录表》、《贮血冰箱温度记录表》和《贮血冰箱消毒和空

气培养记录表》保存五年。

十、血液报废管理制度

一、血液出现下列情形之一者，应予以报废处理：

1、违反《贮血制度》第三条规定之一、血液出现质量问题者；

2、保存期内，血液出现《血液入库出库制度》第二条四款情形之一者；

3、已融化但未及时使用的血浆、冷沉淀和红细胞等冰冻血制品应置于2-6℃冰箱

存放，存放时间不超过24小时（融化后开始计时），超过24小时者应予以报废；已融化的冰冻血小板应立即使用，出现絮状物者应予以报废；

4、已启封但未及时使用，可能发生污染的血液；

5、已办理出库手续且离开输血科的血液，包括患者因故未用完的血液；

6、其它任何情形下可能发生污染、变质者，或经过检查检验的不合格血液。

二、报废血液时，发生科室填写《血液报废审批表》，经科室负责人签名后，依次报医务科、医院领导批准。

三、发生科室应将报废的血液交输血科处理，《血液报废审批表》交输血科保存。

四、输血科应严格遵守《医疗废物管理办法》和其它相关规定妥善处理报废的血液，禁止乱扔乱弃。

同时，填写《血液报废登记表》。

五、发生科室应及时讨论血液报废的原因，减少类似事件发生。

六、《血液报废审批表》、《血液报废登记表》保存十年。

十一、临床输血申请和审批制度

一、严格掌握输血适应证，禁止滥用血液。

二、根据患者的病情特点，科学、合理地使用血液成分，推广成分输血，减少使用全血。

三、为避免或尽量减少输血不良反应和经血液传播疾病的可能性，经治医师应动员平诊和择期手术患者进行自身储血、自身输血。

实施自身储血、自身输血应严格遵照《自身输血指南》（卫生部）的规定，输血科负责采血、贮血或其它相关工作，必要时在当地血站指导下进行，经治医师负责输血过程的医疗监护。

四、输血前，经治医师应逐项填写《临床输血申请单》，主治医师以上签名核准。

禁

止口头医嘱输血（如：

术中追加输血时，由麻醉医师书面申请）。

五、输血科应仔细审核《临床输血申请单》，符合输血适应证者方可配发血；对不符合输血适应证的，应向申请医师解释，必要时报告医务科处理。

六、临床一次用血、备血量超过2000毫升（全血或红细胞）时，应履行报批手续，提前两天申请，填写《临床输血2000毫升审批表》，经输血科会诊，报医务科批准。

急诊用血除外，但事后应补办手续。

七、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室

参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。

八、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患

儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科人员共同实施。

九、疑难输血、特殊情形输血时，应请输血科会诊，必要时由临床输血管理委员会组织有关人员会诊。

十、禁止对未办理住院手续或就诊手续的患者实施输血治疗。

十一、《临床输血申请单》和《临床输血2000毫升审批表》由输血科保管、存档，

保存期为十年。

十二、输血治疗前告知和签字制度

一、输血治疗前，经治医师必须详细告知患者或其亲属/监护人，内容包括：

1、患者病情特点和输血治疗的目的；

2、输血治疗的必要性和不经输血治疗可能导致的后果；

3、输血治疗发生输血不良反应或经血液传播疾病的可能性；

4、其它异常情况。

二、输血治疗前，经治医师必须与患者或其亲属/监护人共同在《输血治疗同意书》

上签字，后者应同时签署对输血治疗的具体意见。

对无亲属和监护人的无自主意识或行为