透析器材提取使用规章制度.docx

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透析器材提取使用规章制度

透析器材提取使用制度

1、严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号。

2、由两名护士共同到仓库提取透析器材。

3、提取透析器时注意检查透析器材有无过期及破损等现象。

4、发现异常情况，如：

透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报，并及时登记于透析器材不良反应记录本上。

5、提取完成后由两名护士共同核对并登记与透析器材使用记录本上。

透析器材提取使用流程

严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号

由两名护士共同到仓库提取透析器材

检查透析器材有无过期及破损等现象

发现异常情况，如：

透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报，并及时登记于透析器材不良反应记录本上

提取完成后由两名护士共同核对并登记与透析器材使用记录本上

血液净化室医疗垃圾管理制度

1、科室应严格按《医疗垃圾处理条例》处理医疗垃圾。

设立专门医疗垃圾存放处，医疗垃圾均需进行分类处理放置，感染医疗垃圾和一般医疗废物分桶放置，做好标识，日产日清，严禁超过3／4满，污物桶每天定时清洁消毒。

2、科室将医疗废物分装处理完毕后，由卫生员将医疗垃圾按规定时间、地点、专人转运到指定的收置地点。

3、科室卫生员应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。

4、使用过的一次性注射器针头或锐器不和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。

5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

6、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。

7、护士长负责科内监管工作。

血液净化室医院感染管理制度

一、工作人员的管理

1、工作人员身体健康，每年参加医院组织的体格检查，做肝功能全套化验，正常者应注射乙肝疫苗，方可入室。

2、工作人员进入透析室应当换工作服、换鞋，医生和护，士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当洗手、戴口罩、帽子，戴一次性的消毒手套：

对不同的病人进行操作时应该更换手套。

3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。

开窗通风半小时，地面用有效氯500mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。

每天治疗结束应紫外线消毒空气2小时，并做好记录。

4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次；每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

6、病人使用后的血路管、透析器等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。

二、工作人员手卫生管理

医务人员在操作中应严格遵守《血液净化标准操作规程2010》，做到以下几点：

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤卜、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。

5、以卜情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

三、环境的管理

l、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区，保证室内清洁、整洁。

2、有病人和工作人员各自通道，，不交叉，各区域布置合理。

3、透析室、治疗室、水处理间配备有空气消毒机和紫外线消毒设施，每天透析结束空气消毒2小时。

4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫。

注意拖把及抹布分别放置。

5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋。

6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。

做好防四害工作。

四、治疗物晶转运

1、护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应符合清洁或清毒要求。

2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

无、病人的管理

1、病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。

病人床单、被套每人次一换。

2、加强对病人的宣教，责任护士分管病人，对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教并做好记录。

3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，‘HBE-AB），丙肝抗体。

测定梅毒及HIV抗体。

透析器和管路应卜次性使甩，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

对HBV阴性的血透患者建义接种HBV疫苗。

4、传染病人分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。

配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

护理人员相对固定。

照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

5、病人家属不得随意进出透析室，陪护必须在候诊区更衣、换鞋后方可进入。

六、各项监测要严格执行并符合要求

I、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m3，医务人员手及物体表面≤lOcfu/cm2。

2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合AAMI标准标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。

反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过200cfu/ml。

水处理装置的末端细菌内毒素应不得超过2EU/ML，在血液透析装置入门的输送点上的细菌内毒，并不得超过2EU/ML。

3、购买的浓缩粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证。

4、A液、B液应一人一份。

5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名。

医院感染监测与报告制度

一、对医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体持点及耐药性等，开展医院感染现患率查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。

二、医院感染病例由临床经治医生按照<医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

三、、感染旧期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。

四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内网上报告。

五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后确定者按第四条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该患的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、在本科室建立的“医院感染登记本’’上登记感染病人的信息。

九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。

十、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

每年对监测资料进行评估。

十一、根据本院的特点有计划开展目标必监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施：

监测结束，应有终结报告。

十二、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

十三、经调查证实发生以下情形时，于12h内向卫生行政部门报告，并同时向区疾控报告。

a）5例以上的医院感染暴发。

b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告。

a）10例以上的医院感染暴发事件。

b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

血液净化室工作人员手卫生制度

1、工人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口。

罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：

脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤门前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人。

血液净化室消毒隔离制度

1、血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。

2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作农、戴工作帽、换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。

除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。

3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更衣换拖鞋后进入血透室。

新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。

每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。

4、乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。

护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。

感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。

5、在透析单元之间设置速于手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守医务人员手卫生规范。

6、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

7、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

8、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身如血液污染到透析机，立即用I500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭。

9、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。

10、病人床单、被套、枕套一用一更换，病人拖鞋每人发放一双，不混用，每周500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒。

11、所有透析器、血路管均一次性使用。

透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。

12、每周对B液配制桶和盛B液桶进行消毒，每天清洗，并做好记录。

13、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。

14、治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每L用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每天治疗结束后空气消毒剂空气消毒2小时，并做好记录。

15、血压计袖带、血管钳每周用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒一次。

16、工作人员应每年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。

血液净化室传染病患者隔离制度及具体措施

1、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查及乙肝、丙肝病毒定量化验，保留原始记录，登记患者检查结果。

并每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查，严格执行网络直报。

2、我院血透室未设梅毒及艾滋病等感染病人用透析机，此类患者需转二级医院血液透析治疗或腹膜透析治疗。

3、对呼吸道传染病患者，我院无呼吸道隔离透析病区，此类患者需转上级医院血液透析治疗或腹膜透析治疗。

4、乙肝、丙肝患者分机分区隔离透析，配备专门的透析操作用品车。

感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识，乙肝透析区物品使用黄点标识，丙肝透析区使用红三角标识。

5、护理乙肝和丙肝患者的护理人员不同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。

6、乙刖：

、丙肝患者透析区域每天空气消毒机消毒2小时，区域内物品及设备每班采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，不得供他区使用。

每班透析结束后严格机器内外消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身，如血液污染到透析机，立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭机身。

7、乙肝、丙肝患者产医疗垃圾严格按感染病人医疗垃圾进行处理，采用双层专业黄色垃圾袋，做好标识，严格转运。

肾内透析室医院感染监测制度

1、每月对透析治疗室空气进行病源微生物的培养监测；每季度对部分医护人员手进行微生物的培养监测，保留原始记录，并建立登记表。

2、每月对透析液、透析用水做细菌培养，要求细菌<200cfu/ml>;每季度监测透析液、透析用水的内毒素，要求内毒素<2EU／ml>。

3、透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周一次，符合国家要求。

4、对于首次在透析室透析的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。

5、对长期透析的患者应每六个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

6、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时，应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

7、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触这进行乙肝、丙肝标志物检测。

8、对于可疑感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3月应重复检测病毒标志物。

9、建议乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

10、对透析室工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

透析室医院感染控制制度

一、工作人员要求

1、工作人员上岗衣帽整齐，换工作鞋，无菌操作时必须戴口罩，操作前后应洗手戴手套。

2、严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。

3、因工作需要进入透析室者，需更换拖鞋，一人一用一消毒。

二、透析器材的消毒

1、透析器管路专人使用。

2、使用后的透析器，管路是一次性医疗用品进行焚烧。

3、消毒液浓度的监测工作，专人负责并有记录。

4、机器在透析结束、开启血透机自动消毒程序进行消毒。

5、技术员负责水处理容器和管道的消毒工作。

三、室内清洁卫生，空气和其他物品的消毒

1、每日坚持室内清洁制度，保持清洁、整齐、空气新鲜。

2、无菌物品和非无菌物品分开放置，每日检查一次防止过期。

3、透析间每日用空气消毒机消毒，每月做空气培养1次并有记录。

4、碘伏、酒精每周更换2次，溶器每周灭菌2次。

5、氧气湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕送供应室消毒。

四、血液透系统监测

1、透析液细菌数<100cfu/ml，采样部位为反渗水输水管的未端，透析机每台每年至少检测1次。

2、内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数<1OOcfu/ml内毒素

3、化学污染物至少每年测定1次，软水硬度及游需氧检测无少每周进一次。

医院感染暴发报告的规章制度

工作程序和处置工作预案

一、医院发现以下情况时，应当于12小时内所在地县及卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1、5例以上医院感染暴发。

2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

二、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1、10例以上医院感染暴发。

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效的处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

四、医院发生疑似或者确诊医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查，环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

五、根据实际需要组织有关专家提供技术支持，开展医院感染暴发的医疗救治及调查处理工作，降低医院感染对患者的危害。

六、医院应当对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，

七、对报告不及时、瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。

医务人员职业安全管理制度

医务人员在工作期间应严格穿戴，实行标准预防控制措施，加强自身防护，具体如下：

一、锐器伤

1、工作人员在进行抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操作规程，避免针头刺入自己的皮肤内，或被金属瓶盖、玻璃碎片割伤；

2、锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；

3、使用后的锐器应当直接放入防穿刺、防渗漏的锐器盒内；

4、发生锐器伤后应填写“锐器伤登记报告表”，向感染管理科和保健科报告，并按规定的程序进行治疗、预防和随访；

5、保持身体健康，每年进行健康体检至少1次；

二、化学消毒剂

1、配制化学消毒剂前后要严格洗手，常规穿戴一次性帽子、口罩、护目镜、防渗透隔离衣，操作时带双层手套；

2、若化学消毒剂溅到治疗台或地面上，要及时用含氯消毒剂擦拭；

3、配制的化学消毒剂应加盖密闭保存；

4、医务人员怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触化学消毒剂：

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三、牛物

l、医务人员在接触HIV-Ab，HBV-Ag，HCV-Ab阳性的病人时，对其血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施；

2、医务人员在进行操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒；

3、在操作过程中病人的血液、体液有可能发生喷溅时，应佩带眼罩、1罩，穿防护衣，以防医务人员黏膜、皮肤和衣服被污染；

4、被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进行清洁、消毒和灭菌；

5、按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。