医保管理制度.docx

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医保管理制度

医保管理制度（新）（总11页）

医保管理制度

一、核验参保患者身份制度

（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本（卡）、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。

病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。

建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证（医保卡）、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡）。

二、参保等人员出入院管理制度

（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。

（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。

特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。

三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度

（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。

（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。

（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院5天之内补办好转诊审批手续。

不办理转院审批手续者，不予报销。

（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清单，出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销），出院后期限超过2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。

（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。

（六）已在我院住院治疗起效,符合下转条件的参保病人,我院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。

四、医疗保险药品使用管理制度

（一）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。

严格执行市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。

（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。

目录外项目使用患者有知情权、同意权。

（三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

根据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。

在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过5个。

（四）临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与诊断相符。

无串换药品的现象。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内。

五、医保病人住院费用控制管理

（一）、严格按协议规定出院带药不得超半个月。

具体指标：

1.平均住院天数≤10天；2.住院费统筹报销比例，居民≥65%，职工≥71%；3.药品占总费用比例≤30%；4.次均人均住院总费用≤3800元（心神科5700元）。

5.严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

检查检验费用占总医疗费的比例不得超过45%。

在住院期间,不得让患者在门诊进行检查和治疗。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%,不合规医疗费用比例不超过5%。

建档立卡户不设起付线,不合规费用为零,"一站式"服务报销自负合规费用部分不超过3000元。

（二）参保人员就医时，建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

（三）、建立大额医疗预警制度：

医保办发现患者住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以达到控制费用。

六、住院病历审核制度

住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。

医保部门每月都要抽取各临床科室部分病历由医务科、质控科协同进行评审，作为医保病人费用控制重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作。

做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。

七、医疗报险费用结算管理制度

1.严格按《金昌市基本医疗保险费用结算试行办法》等有关规定，次均和单病种分别结算，按时上报，核对无误，内容项目齐全，数据正确，保存完整。

2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正确性。

3.住院人次计算标准：

同一病种在十五天内，以相同病种再次住院，算一个人次。

4.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操作要确定所有项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。

5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单，住院发票，病案室提供病历复印。

6.医院结算窗口须在病人出院当天结清费用，当场支付现金，不得无故延误。

7.异地安置和急诊病人，资料审核仔细，及时，报销严格，付款快速方便。

有问题及时医保中心沟通。

八、使用自费药品、项目知情告知制度

为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生在为参保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。

（一）用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。

（二）为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同意，签字单随病历存档。

九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度

为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，控制住院总费用，减轻患者负担，特制定本制度。

（一）大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理，要严格掌握适应症。

（二）凡单价超过一定限额的医学检查、贵重药品、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。

使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。

（三）由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。

（四）发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。

十、医保信息系统管理制度

1、设立由信息科负责医保信息的医保信息管理制度。

2、重视信息管理系统的开发和建设，医保信息随政策及医院信息及时变更，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

3、按金昌市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

要妥善维护医保中心提供的终端软件，保障信息数据和资料真实、完整、准确、及时，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失，医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、定期维护医保信息系统，保证正常运转，保障信息传输通畅、完整、准确，按要求做好数据备份。

传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

十一、医疗保险费用控制及预警措施

为了有效控制门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：

（一）医疗保险应遵循“四基”医疗原则：

即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。

（二）严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；住院总费用严格控制，人均3800元/人。

（心神科5700元/人）

（三）门诊处方药量符合急诊不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等不超过15日量；住院病人出院带药用量不超过15日。

（四）各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内。

不合规医疗费用比例不超过5%,建档立卡户不合规费用为零。

（五）医保办每月按医院“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月反馈到相关科室，并限期整改。

（六）医保办每月汇总医保住院总费用、用药比例、人均住院费用等数据。

并向全院通报提出预警，同比发现增长10%的,由各科室分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。