监理表样.docx
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监理表样
监表样表
监表表样目录
序 号
表样名称
1
（监理表1）分项工程分期计量质量认可书
2
（监理表2）工程分项开工申请批复单
3
（监理表3）施工放样报告单
4
（监理表4）工程监理日志
5
（监理表5）检验申请批复单
6
（监理表6）工作指令
7
（监理表7）监理工作指令执行情况报告单
8
（监理表8）工程暂时停工指令
9
（监理表9）复工指令
10
（监理表10）工程质量事故处理报告单
11
（监理表11）材料合格签认单
12
（监理表12）中间交工证书
13
（监理表13）工程交工证书
14
（监理表14）工程缺陷责任期终止证书
15
（监理表15）工程变更令
16
（监理表16）索赔申请单
17
（监理表17）索赔时间/金额审批表
18
（监理表18）工程分包申请批复单
19
监理通知单
20
工地现场指示
监表１ 分项工程分期计量质量认可书
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
分项工程名称
桩号及部位
工程报验单编号：
分项工程总数量：
剩余工程量：
本期完成工程内容及数量：
承包人：
年 月 日
自检评定结果及附件：
质检负责人：
年 月 日
监理验收情况及签字：
施工放样认可：
材料试验认可：
施工质量认可：
驻地监理：
年 月 日
结论：
驻地监理组长：
年 月 日
承包人收件签字：
年 月 日
注：
本表用于承包人以监表５申报，经试验、检测合格后，由驻地监理组长签发。
承包人以此做为计量依据。
监表２ 工程分项开工申请批复单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
开工项目名称
桩 号
建议开工日期
计划完工日期
施工负责人
质检负责人
工序流程图：
承包人：
年 月 日
监理审批意见：
驻地监理工程师：
年 月 日
监理表3 施工放样报告单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
致（监理工程师）：
根据合同要求，已完成
施工放样工作，清
单如下，请予检验。
承包人：
年 月 日
桩号及位置
工程及部位名称
放 样 内 容
备 注
监理收件日期及签字：
年 月 日
监理抽检结果及附件
监理员：
年 月 日
结论：
监理工程师：
年 月 日
监表4 工程监理日志
天气：
温度：
℃ 年 月 日 星期
工程名称：
路线及段落：
施工单位：
驻地办：
驻地监理工程师：
主要内容：
第 页
监表5 检验申请批复单
承包商：
山西纵横路桥工程有限公司合同号：
01
监理单位：
吕梁伟通公路工程技术咨询有限公司编号：
工程名称
施工时间
工程项目
桩号及部位
检验内容
要求到现场检验时间：
年 月 日 时
承包人递交日期、时间和签字：
（姓名 ） 年 月 日时
监理收件日期、时间和签字：
（姓名 ） 年 月 日 时
质量自检附件：
质量抽检及评价：
签字：
年 月 日
质量抽检附件：
本项目可以继续进行
监理工程师：
年 月 日 时
承包人收件日期、时间、签字：
年 月 日 时
监理表6 工作指令
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称：
工程项目及现场位置：
指令内容：
监理工程师：
年 月 日 时
承包人接受指令及签字：
承包人：
年 月 日 时
监理表7 监理工作指令执行情况报告单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称：
工程项目及现场位置：
接第 号监理工作指令后，
特此报告
承包人：
年 月 日 时
监理评价：
监理工程师：
年 月 日 时
监理表8 工程暂时停工指令
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
停工依据：
停工范围：
停工原因：
停工日期：
年 月 日 时
停工后应做如下处理：
监理工程师：
年 月 日 时
总监理工程师：
年 月 日 时
承包人：
年 月 日 时
监理表9 复工指令
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工日期：
年 月 日 时
复工后应做如下处理：
监理工程师：
年 月 日 时
总监理工程师：
年 月 日 时
承包人：
年 月 日 时
监理表10 工程质量事故处理报告单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称
施工时间
事故名称
桩 号
事故发生时间及原因：
事故性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
监理工程师：
年 月 日 时
总监理工程师：
年 月 日 时
承包人：
年 月 日 时
监理表11 材料合格签认单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
材料名称
产 地
材料用途
规格数量
技术要求及设计或允许值
自检试验项目及实测值
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
试验负责人：
年 月 日
监理抽检试验项目及实测值
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
试验负责人：
年 月 日
附件：
附件：
结论：
监理工程师：
年 月 日 时
监理表12 中间交工证书
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
工程项目
桩号及部位
本工程已完工，申请交工检验，以便进行下一步 作业。
本工作内容：
承包人：
年 月 日
自检评定结果及附件：
自检负责人：
年 月 日
监理工程师收件日期及签字：
年 月 日
结论：
监理工程师：
年 月 日
承包人收件日期及签字：
年 月 日
监表13 工程交工证书
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
建设项目名称：
本证书包括的工程：
本证书未包括的工程：
检查结论：
检查人：
年 月 日
合同交接日期
年 月 日
实际交接日期
年 月 日
我们保证在缺陷责任期内按验收组要求，完成本证书附件所列全部工作。
承包人：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
设计单位代表：
年 月 日
业 主：
年 月 日
监表14 工程缺陷责任期终止证书
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任
证明签发日期
年 月 日
实际缺陷责任
证明签发日期
年 月 日
承包人：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
业 主：
年 月 日
监表15 工程变更令
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
变更项目名称：
变更理由及详细说明：
项目内容
单位
单价（元）
变更数量
变更金额（元）
备注
审查意见：
总监理工程师：
年 月 日
业主意见：
年 月 日
承包人：
年 月 日
监表16 索赔申请单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
索赔项目：
申请依据：
证明文件：
索赔金额和工期：
审查意见：
总监理工程师：
年 月 日
业主意见:
年 月 日
承包人递交日期、签字
年 月 日
监表17 索赔时间/金额审批表
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
索赔项目：
上报日期：
年 月 日
收件日期：
年 月 日
申报延期天数：
批准延期天数：
申请索赔金额：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
金额天数
金额天数
截止目前索赔累计
所有索赔累计
此项索赔
=
+
金额天数
监理工程师：
总监理工程师：
年 月 日
业主：
年 月 日
附件：
监表18 工程分包申请批复单
承包商：
合同号：
监理单位：
编号：
分包理由：
承包人：
年 月 日
分包商名称：
分包人：
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）
合计
施工负责人：
质检负责人：
分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
审批意见：
总监理工程师：
年 月 日
业主审批意见：
年 月 日
监理通知单
（ ） 第 号
：
现通知事项如下，请及时遵照办理。
监理单位：
签发人：
年 月 日
接通知人：
年 月 日
工地现场指示
监字第 号
驻地监理：
年 月 日
接指示人：
年 月 日
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