异常子宫出血临床指南.docx

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异常子宫出血临床指南

异常子宫出血临床指南

异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。

约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血来院就诊。

异常子宫出血习惯上包括各种各样的阴道不规则出血。

阴道出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。

而在我国由田秦杰教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行规范，可由此处查看。

此外，不同妇科原因导致的阴道出血在各个国家定义不同。

鉴于以上原因，妇产科学国际联合会（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。

这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。

目前这个系统受到美国妇产科医师学会（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。

这篇文章介绍了FIGO对异常子宫出血的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。

正常子宫出血和异常子宫出血

正常子宫出血

大多数人的月经周期为21天-35天。

正常月经持续时间约为5天，前三天失血较多。

每个生理周期平均出血量约为30-40ml。

仅仅10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。

月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。

大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出血过多。

因此，对于多数女性而言，很难精确评估月经失血量，也很难区分正常还是严重月经出血。

大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。

月经周期包括卵泡期和黄体期。

这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。

卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。

青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。

黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。

假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。

下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。

异常子宫出血

FIGO将异常子宫出血定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。

FIGO将异常子宫出血分为两大类9个类型，两大类分别为“与子宫结构异常相关的出血”和“与子宫结构异常无关的出血”，9个类型按照英语首字母缩写为“PALM-COEIN”（子宫内膜息肉所致的子宫异常出血（AUB-P）、子宫腺肌病所致子宫异常出血（AUB-A）、子宫平滑肌瘤所致子宫异常出血（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致子宫异常出血（AUB-M）、全身凝血相关疾病所致子宫异常出血（AUB-C）、排卵障碍相关的子宫异常出血（AUB-O）、子宫内膜局部异常所致子宫异常出血（AUB-E）、医源性子宫异常出血（AUB-I）和未分类的子宫异常出血（AUB-N））。

此外，子宫异常出血也可称为经期严重出血（以前称为月经过多）或排卵期出血。

与使用外源性类固醇（如激素治疗）、宫内节育器或其他系统或局部药物相关的异常子宫出血均归类于医源性异常子宫出血，那些剩下罕见的或者原因不明确的全部归类于未分类的子宫异常出血。

子宫异常出血可分为急性和慢性。

急性子宫异常出血是指发生严重大出血，需要紧急处理以防进一步失血。

出血量可能通过医师的主观判定或者通过其他一些失血的重要体征（如血流动力学不稳定或贫血）来判断。

应该对患者进行评估来确定急性程度和最可能导致出血的原因，然后选择合适的治疗方法。

评估血流动力学状态和确保患者情况稳定后，急性子宫异常出血的评估和慢性异常子宫出血的评估相似。

本文的重点在于慢性子宫异常出血，但是对急性子宫异常出血的治疗也进行讨论。

评估

病史和体格检查

询证方法对评估和治疗异常子宫出血十分重要。

异常子宫出血的女性的评估包括所有的病史的询问、仔细的体格检查、适当的实验室检查和影像学检查，并且要考虑与年龄有关的因素，从而进行鉴别诊断。

病史应该包括患者对自身出血的详细描述，包括近期在出血量、频率、持续时间和疼痛的改变。

还应该包括其他部位的出血（比如鼻衄、牙龈出血、频繁出现瘀伤），尤其是青少年的急性出血、成人的慢性经期严重出血和贫血。

相关身体状况也应当提及（如甲状腺疾病、高血压、肾脏疾病、厌食症或暴食症、精神病和其他一些慢性疾病），因为这些疾病也可能导致卵巢功能紊乱。

相关家族史和妇产科病史也该进行询问（如出血性疾病、凝血障碍）。

有些药物也可导致子宫异常出血（如激素、抗凝剂或溶纤维蛋白药、精神药品），因此也应当获得药物使用信息。

体格检查的结果也对异常子宫出血有所帮助。

甲状腺疾病（甲状腺结节、甲状腺肿）、高泌乳素血症（乳溢症）、多囊卵巢综合征（PCOS）（痤疮、多毛）这些体征应该记录在案。

出血性疾病的体征包括瘀点、鼻衄和瘀斑。

骨盆检查（包括窥镜和双合诊）可以对创伤、外部或内部阴道或宫颈病变、感染和子宫增大进行评估。

实验室检查

实验室检查取决于患者病史和体格检查。

最基本评估包括全血细胞计数（CBC）、促甲状腺激素（TBH）和妊娠试验。

其他实验室检查还取决于骨盆检查，包括子宫颈抹片检查和培养，如果怀疑感染还需做排出物湿涂片。

异常子宫出血的评估建议做以下试验：

① 全血细胞计数（如患者诉月经过多）

② 妊娠试验（有性生活的患者）

③TSH

④催乳素水平测试（如果升高或处于卵泡期则尽可能空腹状态下重复试验）

⑤子宫颈抹片检查

⑥宫颈细胞培养（如出现阴道溢液或有感染的征象）

⑦ 骨盆超声检查（盐水灌注宫腔声学造影，如果超声不能确定则可以使用宫腔镜检查）

⑧出血性疾病筛查（青少年月经出血严重或成人患有慢性经期出血且筛查史阳性）

⑨45岁以上女性进行内膜活检，如果患者存在子宫内膜增生或恶性肿瘤危险因素，即使年龄小于45岁也应行内膜活检

有子宫异常出血病史（包括从初潮开始经血过多或存在产后出血或手术相关性出血或牙科手术相关出血）的患者应当进行出血性疾病的筛查。

如果存在牙龈频繁出血、鼻衄、容易挫伤（每月一次或以上）或有出血性疾病家族史的患者，也应行出血性疾病的筛查。

基本检查包括全血细胞计数、血小板检查、凝血酶原时间、部分促凝血酶原时间、纤维蛋白原或凝血酶原时间（可选）。

如果这些试验结果异常，必须对患者进行更加彻底的潜在性出血性疾病的评估，如血管性血友病（女性中最常见的遗传性出血性疾病）。

子宫评估

对子宫异常出血患者子宫的评估应该包括影像学检查和子宫内膜活检。

年龄在35到44岁之间的妇女患子宫内膜癌的风险为6.2%，年龄在40岁到50岁之间的妇女风险明显增加。

年龄大于45岁的患者首先要做的检查是子宫内膜活检。

有暴露于非对抗性雌激素家族史且药物治疗无效或超声检查显示子宫内膜不规则脱落的妇女，即使年龄小于45岁，也应行子宫内膜活检。

只要抽吸的样本量足够，子宫内膜活检的敏感性为81%，特异性超过98%。

然而，在宫颈内抽吸的过程无法用肉眼观察到，有可能将小病灶忽略。

因此进行正常子宫内膜活检的患者应该附加超声检查共同对子宫内膜进行评估。

如果症状持续存在，那么使用刮宫术和宫腔镜检查。

因结构异常导致的子宫出血的评估应借助影像学检查。

经腹或经阴道超声检查使子宫结构可视化，可直接观察子宫结构的异常情况。

经阴道超声检查效果更好。

然而由于阴道超声探头常常使病人感到不舒服，因此并非是首选方法。

膀胱充盈可使经腹超声显示更加清楚。

超声检查可显示子宫内膜或子宫肌层的异常情况。

子宫肌层异常最常见的情况包括子宫平滑肌瘤或子宫内膜异位症。

平滑肌细胞增生导致子宫肌瘤（纤维瘤），通常为同质性、病灶局限。

子宫内膜异位症是由于子宫内膜组织内陷到子宫肌层，通常超声看来为异质性，显示为小囊性区。

理想的超声检查应该在月经周期第四天到第六天之间，这时候子宫内膜最薄。

子宫内膜厚度随月经周期而变化。

卵泡期约4-8mm，黄体期约8-14 mm。

卵泡期的超声检查更容易发现子宫内膜微小的畸形，如小息肉或腔内子宫肌瘤。

应当记录下所有畸形的大小和位置。

如果怀疑子宫内膜或腔内畸形，应当行盐水灌注宫腔声学造影或宫腔镜检查对畸形进一步评估。

盐水灌注宫腔声学造影可以确定是否存在宫腔内病灶，并且可以确定子宫肌层中子宫肌瘤的深度。

盐水灌注宫腔声学造影是基于影像学手段的检查，将生理盐水注入宫腔内，再使用经阴道超声检查。

生理盐水使子宫腔扩张，增加了腔内息肉和肌瘤的可视度，使其不会被邻近的子宫内膜组织遮盖。

盐水灌注宫腔声学造影在评估子宫和子宫内膜疾病时具有高度敏感性（96%-100%）和高阴性预测值（94%-199%）。

应当在月经结束后、排卵期之前的卵泡期进行此项检查来确保患者没有怀孕和使影像质量最优化。

盐水灌注宫腔声学造影与宫腔镜检查具有相似的诊断准确性，但是患者所受痛苦较小。

宫腔镜检查可以通过使用一种细小内窥镜从阴道进入子宫，因此可以直接看到子宫腔内情况。

通过宫腔镜检查可以直接看到子宫内膜腔和子宫颈内膜，既可以在手术室进行，也可以在门诊进行。

对于诊断和治疗局限性和弥散性病变十分有用。

可以代替盐水灌注宫腔声学造影进行诊断，或对可见畸形进行确诊和治疗。

宫腔镜可用于诊断萎缩、子宫内膜息肉、平滑肌瘤和其他子宫内膜异常。

组织样本可送病理科检查确诊，排除子宫内膜增生和癌症。

治疗（手术和非手术治疗）

药物治疗

药物治疗的目的是使病人恢复正常月经周期。

减少月经出血的药物治疗包括激素、抗纤维蛋白溶解药和前列腺素合成酶抑制剂。

按照不同的医疗状况和医生偏好、药物耐受性和患者自身选择不同的治疗方法。

急慢性经期大出血治疗方法如下：

①    非甾体抗炎药

甲芬那酸500mg，一天两次，4-5天

萘普生250-500mg，一天两次，4-5天

布洛芬每日600-1200mg，4-5天

②    抗纤维蛋白溶解药

氨钾环酸（650mg），2片（1.3g），每日三次，5天

急性出血：

10mg/kg静脉注射（最高一剂600mg）

③    激素治疗

共轭雌激素

急性出血：

每4-6小时静脉注射25mg（之后联合口服避孕药）

联合口服避孕药

乙炔雌二醇复合药（35μg）

急性出血：

每次一片，每天三次，直到7天后流血减少，然后减量

④    孕激素

醋酸甲羟孕酮5-10mg/d，12-14天

 急性出血：

每4小时服用10mg；之后每6小时一次，4天；之后每8小时一次，3天；之后每12小时一次，2天到2周；之后每天一次。

炔诺酮5mg/d，5-10天

 急性出血：

每4小时服用5-10mg直到停止出血，之后每6小时一次，4天；之后每8小时一次，3天；之后每12小时一次，2天到2周；之后每日一次。

左炔诺孕酮宫内节育器（大约可使用5年）

对绝大多数患者来说，药物治疗优于手术治疗。

除非已知是由结构异常（如息肉、子宫肌瘤、癌症）引起的出血。

不涉及结构异常的患者常推荐激素疗法，因为这些患者出血原因多是停止排卵造成的。

纠正患者激素失衡能使AUB-HMB和AUB-IMB类型的患者病情有所好转。

激素治疗

异常子宫出血的激素治疗包括雌激素和孕酮，单独或联合给药。

雌激素刺激表面剥落的子宫内膜组织的生长，使经期出血停止。

还有证据表明雌激素可刺激毛细血管凝血，有助于月经中止。

大多数激素治疗对急慢性出血均有效，但是应该根据出血程度调整药物剂量。

雌激素对治疗急性出血最为有效。

静脉注射马结合雌激素可以使70%的患者在4-8小时内停止出血。

联合使用OCPs，一天三次，连续使用一个星期，可以使将近90%的急性出血患者停止出血。

即使其他方法和剂量的雌激素的使用可能同样有效，但只有静脉注射马结合雌激素被批准应用于急性子宫异常出血的住院治疗。

需要至少连续三周的雌激素治疗来预防随后的出血。

如果延长治疗期雌激素的剂量较高，血栓栓塞事件风险的可能性升高，因此需要对患者加强观察。

一旦急性出血得到治疗，那么标准剂量的雌激素足以控制出血。

孕酮治疗包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、醋酸炔诺酮、依托孕烯植入剂和左炔诺孕酮宫腔节育器等。

这些对无排卵性出血十分有效。

禁忌症包括已知或疑似妊娠、未确诊的阴道出血、已知或疑似乳腺癌、深静脉血栓、肺栓塞或有以上病史的情况；活动性或近期中风或心肌梗塞；肝功能受损。

副作用常表现为恶心、体重增加、体液潴留、情绪改变、水肿和不规则出血。

孕激素应持续性或周期性给药。

孕激素与雌激素对抗，有效抑制黄体期子宫内膜生长。

持续性给与孕激素可导致子宫内膜萎缩，高剂量孕酮的使用对子宫内膜增生的患者十分有效。

周期性口服孕激素不会抑制排卵。

如果患者不是积极准备怀孕，那么需要建议患者交替使用避孕药。

联合激素类避孕药可以经口服、贴剂和阴道环起作用。

并且由于联合激素类避孕药中既含有雌激素也含有孕激素，因此对绝大多数患者来说效果良好。

据报道，口服激素类避孕药可使月经出血明显减少；然而，目前尚没有安慰剂对照试验。

联合激素类避孕药对患者来说还有其他好处。

可以明显改善围绝经期患者因雌激素降低导致的潮热和其他一些更年期症状，也可改善青少年痤疮。

药物可明显改善多囊卵巢综合征患者的痤疮和多毛症，降低子宫内膜癌风险。

联合激素累避孕药还可以增加Ⅷ因子和血管性血友病因子水平，对存在凝血障碍的患者十分有益。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶，从而降低前列腺素水平。

多种非甾体抗炎药用于AUB-HMB患者，包括甲芬那酸（MFA）、萘普生、布洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、吲哚美辛和阿司匹林。

常见的包括MFA、萘普生和布洛芬。

重度月经出血的妇女子宫内膜上前列环素E2和FAα处于高水平状态，抑制前列腺素的药物机制可以减少失血。

血小板异常为该药物的禁忌症。

通常不建议患肾病、心衰、肝硬化或正在使用利尿剂的患者使用此类药物。

最常见副作用为肠胃不适。

抗纤维蛋白溶解药

重度月经出血的妇女子宫内膜上纤溶酶原激活剂处于高水平状态。

纤溶酶原激活剂是一种可导致纤维蛋白溶解，血凝块降解的酶。

纤溶酶原激活剂抑制剂减少纤维蛋白溶解，促进血块形成，从而减少月经出血。

氨钾环酸作为抗纤溶药可用于治疗妇女月经过多。

药物可逆的结合到钱荣蛋白酶原的赖氨酸靶点上。

与安慰剂相比，药物明显降低重度月经初血妇女的失血量（40%-50%）。

比口服孕酮或MFA效果更为显著。

氨钾环酸还可以减少出血性疾病（如血管性血友病）患者的月经失血量，但是18岁以下患者不允许使用。

这种药物副作用极少。

最常见的副作用为恶心和眩晕。

有凝血风险的患者禁止使用；但是长期使用并不会导致血栓形成风险增高。

外科治疗

异常子宫出血的外科治疗常用于药物治疗无效或因结构异常导致的出血。

有几种手术方案可供选择。

但是子宫切除治疗需要考虑患者是否已经生育，或存在禁忌症，或对药物治疗无效。

通常建议结构异常导致子宫出血的患者进行手术治疗，但是药物治疗仍然是非结构异常子宫出血的主要治疗手段。

然而，约80%的重度月经过多的患者虽无结构异常，仍然选择手术治疗。

子宫肌瘤的手术包括宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤切除术。

其他治疗还包括栓塞术、冷冻子宫肌瘤消融术、磁共振引导下的超声消融术。

通常不建议想要生育的女性通过栓塞术进行治疗，因为这种方法可减少子宫和胎盘血流。

息肉的手术治疗通常使用宫腔镜电切术。

子宫内膜异位症难以用手术治疗，因为其在子宫肌层生长较为弥散。

但是也可使用类似子宫肌瘤切除术的方法将其切除，虽然边界很难辨认。

对于已经生育的妇女而言，异常子宫出血的手术治疗方法包括子宫内膜电切/消融和子宫切除术。

与子宫切除术相比，子宫内膜消融术常为患者首选，因为这种手术方法恢复较快，避免大型手术。

由于子宫内膜坏死，常见的副作用为阴道溢液。

子宫内膜消融术后的患者常立即出血减少；但是有些患者仍然需要子宫切除。

彻底手术治疗异常子宫出血的方法是子宫切除术。

在美国每年约有60万患者行子宫切除术，约2000万妇女经历过子宫切除术的治疗。

子宫切除术可有效治疗异常子宫出血，因为手术直接切除了出血的源头。

子宫切除术能治疗各种原因导致的异常子宫出血。

然而子宫切除术存在各种风险，包括尿失禁、性功能障碍，如果卵巢也被切除，则还会出现雌激素不足导致的各种症状。

其他直接风险包括感染、出血，死亡率为1/1000-6/1000。

总结

异常子宫出血是一种可由多种原因导致的育龄期妇女常见疾病。

FIGO对该疾病建立了一个新的国际分类系统，并得到ACOG的认可。

药物治疗可有效控制大多数非结构异常原因导致的异常子宫出血。

药物治疗包括激素和/或非激素治疗，应该根据各种治疗的副作用和禁忌症为患者量身定制。

激素治疗可减少多数患者的出血。

非激素治疗如非甾体抗炎药和抗纤维蛋白溶解药也同样有效，可以和激素治疗联合使用，或代替激素治疗。

结构异常导致的异常子宫出血的患者可以从药物治疗中获益，但是对于其结构异常（如息肉、肌瘤、子宫内膜异位症）可能需要手术治疗。

生育后妇女可以通过子宫内膜消融术和子宫切除术进行治疗。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）