危重患者护理常规及技术规范.docx

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危重患者护理常规及技术规范

危重患者技术规范、工作流程

1、评估：

评估病人病情，随时准备抢救。

2、准备：

（1）护士准备：

着装整洁、态度严肃。

有急救意识，戴帽子口罩。

反应敏捷。

（2）用物准备：

抢救车（急救药品、物品）、气管插管、吸痰装置、除颤仪、简易呼吸气囊、按压板、喉镜等。

（3）病人准备：

体位符合要求。

清醒病人予以解释。

（4）环境准备：

整洁、安静，适合抢救，清理无关人员。

3、操作要点：

（1）抢救人员分配； 

①主抢救：

站立于病人床旁，配合医生进行气管插管、人工辅助呼吸、除颤、深静脉穿刺、吸痰、各种抢救药物的应用，保持各种管道通畅，防止脱出，严密监测生命体征。

②辅助护士一：

传递抢救物品，配制抢救药品，保持有序状态。

 ③辅助护士二：

负责一切抢救医嘱执行，抢救过程记录。

（2）评价抢救：

①抢救成功：

继续给予特别护理，并给予多脏器功能监护，并由特护护士完善病房管理及表格书写，辅助护士负责抢救物品补充，抢救仪器维护，整理用物等。

②抢救无效：

当班护士进行抢救过程记录、督促医生完成抢救医嘱、整理病历，辅助护士完成尸体料理、整理用物、抢救仪器、设备、病室、床单元消毒等 

（3）整理、记录：

处理用物、污物，洗手、记录。

4、 观察及注意事项：

（1）态度严肃认真，动作迅速、敏捷，确保抢救工作有序进行。

（2）做好各项导管护理。

 （3）严格执行医嘱。

（4）密切观察病情变化，做好皮肤护理。

 （5）建立有效的静脉通路。

二、危重病患者处理应急预案 

建立危重病人管理工作机制 

1、建立危重病人日报制度 

危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象，也是医院医疗质量管理的重点对象。

各科室危重病人，每日应由住院医师填写危重病人日报表，向医院报告，下达的病重、病危通知单应有登记和家属签字，并及时送医务科，必要时可口头或电话向医务科报告危重病人的情况。

 2、建立、健全抢救组织 

医院成立由各科主任组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。

3、业务院长全面掌握全院危重病人情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床讨论、会诊等，及时解决管理工作中的各种重大和特殊问题。

 4、医务科要将危重病人视为医院医疗质量管理的重点，深入病房了解危重病人情况，核查考

危重病人 

置于抢救室 

安置适宜卧位 

根据病情需要给予适当的处 理:

吸氧、吸痰、心电监护 

迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药 

制定护理计划,解决病人 现存或潜在护理问题 

严密观察病人病情变化, 有异常及时通知医师  

配合医师做好抢救工作 

及时做好护理记录

核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，帮助临床医生及病人解决一些协调、支持等具体问题，组织科间协作救治和会诊讨论，随时向业务院长汇报重大情况。

5、医院总值班加强夜间危重病人诊治的组织、协调工作，及时解决值班医师诊治工作遇到的困难。

二、严密观察和监护病情变化 

对危重病人而言，严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的诊疗活动，要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度，注意及时捕促病情变化情况，为挽救病人生命赢得宝贵时间。

1、加强护理观察和监护 

2、各科医师要加强对危重病人的查房，及时掌握病情变化情况，对病情转归趋势作出判断，并依据病情及时调整治疗措施。

3、要充分运用现代检测、监测技术，对危重病人进行连续的定期的检测、监测，及时指导诊疗工作。

 三、提高应急能力 

危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。

因此，保证危重病人得到及时有效的救治，对危重病人管理来说是至关重要的。

提高危重病人救治应急能力，主要从以下几点抓落实。

1、建立和保持畅通的通信呼叫系统 2、保持抢救物质、装备处于完好状态 

3、加强一线医护人员抢救技能培训，如心肺复苏技术、气管插管、静脉切开术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，一线医护人员应熟练掌握，保证病情突然恶化的危重病人，能在一线医护人员发现时，及时在现场得到救治。

 四、组织指挥 

1、组织者应有较强的技术能力和一定的管理能力，要善于计划、组织和协调、控制，做好病人家属与抢救人员的思想工作。

一般情况下，抢救的组织指挥由本科的科主任或主任医师负责，特殊情况时，如临时现场抢救等原则上由本科在场最高职称医师负责。

2、遇大批伤病员入院抢救时，院长应亲自组织指挥，但技术性决策仍应分散各科自行决定。

 3、组织指挥者在抢救过程中，要善于团结不同专科的技术人员一道工作，当情况严峻、意见不一时，在搏采众长的同时，应分秒必争，当机立断。

4、参加抢救人员必须服从组织者的统一指挥，组织者应对参加人员的工作迅速作出临时分工，人员不足时应及时申请支援，使抢救工作有条不紊的进行。

危重患者护理常规 

（一）护理评估 

1、及时评估患者基本情况，主要症状、皮肤情况、阳性体征、辅助检查、各种管道、 主要治疗和用药等。

2、检查各种管道固定是否妥当、引流是否通畅、标识是否清晰。

 3、对于意识清楚的患者评估患者的心理状况及疼痛程度。

（二）护理措施 

1、严密观察病情：

根据病情和护理级别严密观察患者生命体征、意识、瞳孔等，发现 问题及时报告医生，给予及时处理，并做好病情变化动态记录。

2、保持呼吸道通畅：

昏迷病人头偏向一边，避免误吸，及时吸出呼吸道分泌物；必要 时床边备好吸引器。

3、卧位与安全护理：

根据病情采取合适的卧位。

对意识丧失、谵妄、躁动的病人要确 3 

保其安全，使用床栏、约束带等保护具以防坠床、受伤等；牙关紧闭抽搐者，用压舌板裹上 数层纱布放与上下齿之间，避免咬伤舌头，同时室内光线宜柔和，医护人员动作要轻，避免 因外界刺激而引起抽搐。

4、加强基础护理：

根据护理级别和患者自理能力，做好晨晚间护理、患者眼部的保护、 口腔护理和气管切开护理等；卧床患者，做好呼吸、咳嗽训练，每 1～2 小时协助翻身、拍 背、指导作深呼吸，协助排痰，以防坠积性肺炎；加强皮肤护理，防止压疮发生；保持肢体 功能位、加强肢体被动锻炼或指导进行肢体主动活动。

5、补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给静脉高营养支持，对水分损失较多 的病人（如大量引流或额外体液丧失） ，应补充足够的水分。

6、饮食指导：

视病情指导患者摄入高蛋白、高维生素、营养丰富易消化食物。

鼻饲患 者按需给予流质饮食或要素饮食，并做好记录。

7、维持排泄功能：

如出现尿潴留，可行诱导排尿，必要时行导尿术；留置导尿管者， 

做好留置导尿管护理，保证引流食指导、手法按摩下腹部，必要时遵医嘱口服药物导泻或灌肠法帮助排便；大、小便失禁的 患者加强会阴及肛周护理。

8、引流管护理：

保持各种引流管通畅，给予妥善固定，防止脱落、扭曲和堵塞；观察 引流液的颜色、性质和量，做好记录；严格无菌技术操作，防止逆行感染；留置动静脉导管， 按动静脉导管护理。

9、心理护理：

做好心理评估，根据评估结果及时进行心理疏导，为患者提供有效的心 理支持。

10、备齐一切抢救用物、药品和器械，保证室内各种抢救设施性能完好处于备用状态。

 （三）健康指导 

1、向患者及家属解释心电监护仪、氧气、使用各类导管的目的及注意事项，以及有可 能引起的不适，取得患者和家属的配合。

2、指导患者床上翻身、深呼吸、有效咳嗽及排痰、肢体主动活动，防止并发症的发生。

 讲解使用药物名称、作用及副作用。

3、讲解各种引流管的作用、固定方法及自我保护方法。

 4、遵医嘱指导患者合理进食。

通畅，保持会阴部清洁，防止泌尿道感染；便秘者，给予饮

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