【人卫九版内分泌科】第十章--甲状腺功能亢进症PPT格式课件下载.ppt

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诱发自身免疫反应性激素:

女性多见,环境因素,内科学（第9版）,临床表现,症状高代谢症候群（从甲状腺激素生物作用入手）甲状腺激素促进物质、能量代谢促进生长、发育,内科学（第9版）,对代谢的影响产热效应相应的临床表现产热增加、基础代谢率升高喜凉怕热、易出汗（散热）微热、高热（危象）疲乏无力、体重减轻T3T434倍,临床表现,内科学（第9版）,物质代谢蛋白质代谢生理情况：

TH作用于核受体，加速蛋白质与酶的生成。

促进肌肉、肝与肾的蛋白质合成增加，正氮平衡代谢亢进：

TH，加速蛋白分解。

尤其促进骨骼肌蛋白分解，肌酐含量，肌肉收缩无力，尿酸，促进骨蛋白质分解，血ca、尿ca、骨质疏松,临床表现,内科学（第9版）,糖代谢TH促进小肠粘膜对糖的吸收、糖原分解、合成增加肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长素生糖作用TH有升高血糖的趋势脂肪代谢促脂肪酸氧化，增加CA、GG对脂肪分解促胆固醇分解、合成，分解合成，CH临床表现：

饥饿感，食欲亢进，消瘦,临床表现,内科学（第9版）,对各系统影响TH，刺激儿茶酚胺受体，交感神经、肾上腺髓质兴奋征象精神、神经系统：

过敏疑虑、注意力不集中、多愁善感、喜怒无常、烦燥不安、失眠多梦、肌颤、腱反射（+）消化系统：

促肠蠕动，消化不良，便次多、稀便，肝大、黄疸、肝功异常心脏、血管功能：

心率（睡眠休息时心动过速）；

心肌收缩力增加；

血压、脉压、心音亢进、心脏扩大甲亢心脏病：

心律失常【早搏（房）、房颤】、心脏增大、心衰,临床表现,内科学（第9版）,对各系统影响肌肉骨骼系统：

甲亢性周期性瘫痪（TPP）、甲亢性肌病、重症肌无力造血系统：

白细胞总数减低、淋巴细胞比例增加；

可伴发血小板减少性紫癜生殖系统：

月经减少或闭经；

阳痿、男性乳腺发育,临床表现,内科学（第9版）,体征甲状腺肿诊断GD的重要体征弥漫性、对称性可触及细震颤、闻及血管杂音,临床表现,内科学（第9版）,眼部表现单纯性突眼（良性突眼）眼球轻度突出上睑挛缩眼裂增宽瞬目减少病理生理因素（交感神经兴奋性）浸润性突眼（恶性突眼、Graves眼病）眼球突出明显眼刺激症状、视力、活动度、眼肌麻痹病理生理因素（交感神经兴奋+自身免疫）并发症（角膜溃疡，眼炎，视力，失明）,临床表现,内科学（第9版）,眼征,甲状腺肿,内科学（第9版）,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿角膜溃疡,内科学（第9版）,胫前黏液性水肿,内科学（第9版）,Graves病典型临床表现,症状多食、善饥消瘦、乏力心悸、多汗体征弥漫性甲状腺肿，伴血管鸣、细震颤眼征（单纯性突眼；

浸润性突眼）,内科学（第9版）,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的摄取功能检查甲状腺影像学检查,实验室和其他检查,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺激素测定TSH：

促甲状腺素是反应甲状腺功能最敏感的指标是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标敏感TSH（sTSH，检测限达到0.005mU/L）,内科学（第9版）,甲状腺激素测定TT4：

全部由甲状腺产生，每天约80100g，99.96%与蛋白结合，80%90%为甲状腺激素,实验室检查,内科学（第9版）,甲状腺激素测定（是诊断甲亢的首选指标）TT3：

20%甲状腺产生，80%由T4转化，99.6%与蛋白结合；

同样受TBG含量的影响正常情况TT3：

TT420，甲亢时比值增加FT3、FT4：

生物效应的主要部分FT4仅占TT4的0.025%，FT3仅占TT3的0.35%,实验室检查,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺自身抗体TSH受体抗体（TRAb）：

TSAb、TSBAb是鉴别甲亢病因诊断GD的重要指标新诊断的GD病人75%96%TRAb阳性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）也是甲状腺自身免疫的标志,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺摄131I率正常值：

3小时5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时出现意义摄取率增加、高峰前移，诊断甲亢90缺碘甲肿，无高峰前移用于甲状腺毒症的病因鉴别非甲亢的甲状腺毒症时降低,内科学（第9版）,甲状腺摄131I功能曲线,内科学（第9版）,甲状腺影像学检查甲状腺核素静态显像（甲状腺ECT）,实验室检查,内科学（第9版）,甲状腺影像学检查甲状腺超声回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样强回声结节。

血管多扩张，甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”,实验室检查,内科学（第9版）,甲状腺影像学检查电子计算机X线体层显像（CT）磁共振显像（MRI）甲亢时很少做眼部CT和MRI：

排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况,实验室检查,内科学（第9版）,已有明显甲亢，还应做哪些项目肝功、血常规、血糖、血钾心电图,实验室检查,内科学（第9版）,诊断原则,甲亢的诊断程序甲状腺毒症的诊断：

测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等,内科学（第9版）,甲亢的诊断症状+体征+检查FT4、FT3、TSH高代谢症状和体征；

甲状腺肿大注意不典型的表现及类型淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人少数病人无甲状腺肿大T3型甲亢仅有血清TT3增高,诊断原则,内科学（第9版）,Graves病的诊断甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大突眼胫前粘液水肿TRAb、TSAb、TPOAb,诊断原则,内科学（第9版）,亚急性甲状腺炎病因：

病毒感染临床表现：

起病急，表现为上感、乏力、全身不适、颈部疼痛、畏寒、发热、食欲下降、甲状腺毒症、心悸、神经过敏等，一过性检查：

ESR，131I摄取率，T3、T4正常或一过性升高ECT：

摄取降低或不显影,鉴别诊断,甲状腺毒症原因的鉴别,内科学（第9版）,鉴别诊断,甲状腺肿病因鉴别单纯性甲状腺肿病因：

多种原因阻碍TH合成，代偿甲状腺肿大临床表现：

甲状腺肿大，质软，随病情进展可肿大明显，压迫气管，后期有结节检查：

甲功正常，131I摄取高，无高峰提前，TRH试验可兴奋，ECT：

弥漫，可不均匀,内科学（第9版）,鉴别诊断,甲亢病因的鉴别,Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢自主高功能腺瘤,内科学（第9版）,抗甲状腺治疗药物（硫脲类、咪唑类）131I治疗手术甲亢致临床表现治疗营养补充（热量+营养素）对症治疗（休息、镇静、受体阻滞剂）,治疗,内科学（第9版）,作用机理：

抑制甲状腺合成甲状腺激素种类硫脲类丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等用于重症、危象；

妊娠T1期咪唑类甲巯咪唑（半衰期长，可1次/天给药）和卡比马唑等肝毒性小于PTU适应证：

轻、中度病情；

甲状腺轻、中度肿大；

孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；

手术前和131I治疗前的准备；

手术后复发且不宜131I治疗者；

中至重度活动的GO病人,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,治疗疗程和剂量治疗期：

MMI初始用量1030mg/日或PTU300450mg/日；

症状减轻，或T3T4正常减量（T4的循环半衰期7天、ATD开始发挥作用的时间是用药后46周）减量期：

24周减量，症状消除，体征明显好转，小量维持维持量期：

总疗程1218个月,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,白细胞减少3000；

粒细胞缺乏症1500，需停药药物性肝损害皮疹血管炎：

PTU可以诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的小血管炎应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，或肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规和肝功检查,不良反应,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,停药指标TRAb（TSAb）转阴、甲状腺肿明显缩小复发率：

50%,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,治疗原理131I放出射线，破坏甲状腺组织细胞应用甲状腺摄131I原理适应症：

甲状腺肿大度以上；

对ATD过敏；

ATD治疗或者手术治疗后复发；

甲亢合并心脏病；

甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；

甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；

拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；

浸润性突眼。

对轻度和稳定期的中、重度GO可单用131I治疗甲亢，对活动期病人，可以加用糖皮质激素禁忌症：

妊娠和哺乳期,131I治疗,内科学（第9版）,治疗效果治愈率达到85%以上甲减是131I治疗难以避免的结果甲减的发生率每年增加5左右，10年达到40%70%并发症放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重活动性GO,131I治疗,内科学（第9版）,手术治疗,适应症中、重度甲亢，长期服药无效或停药复发，或不能坚持用药重度肿大有压迫症状胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变ATD治疗无效或者过敏的妊娠病人,内科学（第9版）,手术治疗,禁忌症严重浸润性突眼严重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠T1期（13个月）和T3期（79个月）,术式：

次全切除术并发症：

手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤,内科学（第9版）,碘：

减少碘摄入量是甲亢的基础治疗硬、出血少手术抑制TH释放危象受体阻断药阻断受体普奈洛尔抑制T4转T3与碘合用，术前准备,其他药物,内科学（第9版）,甲亢的特殊临床表现,甲状腺危象甲状腺毒症急性加重的一个综合征诱因（感染、应激、手术、131I治疗）病因（交感神经兴奋性，心脏、神经系统儿茶酚胺激素受体素数目增多、敏感性增强）症状：

高热、心动过速、房颤、精神改变（烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷）、大汗、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、黄疸）、心衰、肺水肿,内科学（第9版）,危象诱因去除：

感染、手术、精神刺激药物抗甲状腺药物碘剂：

复方碘溶液受体阻滞剂糖皮质激素对症（降温、镇静、给氧、抗感染、热量、营养）,甲状腺危象治疗,内科学（第9版）,心脏体征及周身表现心动过速、心排出量增加、心房纤颤心力衰竭：

高排出量型心力衰竭（常随甲亢控制，心力衰竭恢复）心脏泵衰竭：

是诱发和加重已有或潜在缺血性心脏病者发生心力衰竭，多发生在老年病人诊断与预后年长者，久病不愈者，伴甲亢症状，TH治疗受体阻断药、强心药、利尿药,甲状腺毒症心脏病,内科学（第9版）,老年人多隐袭起病症状体征不明显（眼征、体征、高代谢症候群不明显）常伴表现：

淡漠、无力、嗜睡、腹泻、厌食、房颤易发生危象诊断（上述表现+TH）,淡漠型甲亢,内科学（第9版）,约25-50%的GD病人伴有不同程度的眼病5%的GO病人以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GO（EGO）眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上，有眼部症状和体征,Graves眼病（浸润性突眼）,内科学（第9版）,Graves眼病病情评估,指超过参考值的突度。

中国人群眼球突出度参考上限值：

女性16mm；

男性18.6mm,内科学（第9版）,Graves眼病临床活动状态评估（CAS）,CAS3分即为GO活动,内科学（第9版）,GO的治疗,一般治疗：

高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂；

可戴有色眼镜；

用眼药水、眼罩保护角膜活动性GO予强的松口服，严重病例用甲基强的松龙冲击治疗球后外照射治疗GO时甲亢的处理：

活动性GO选择131I治疗时，需要同时使用糖皮质激素，预防GO加重中重度活动性GO治疗甲亢时可以选择MMI或者手术治疗，同时给予糖皮质激素治疗眶减压手术吸烟可以加重本病，应当戒烟,内科学（第9版）,T3型甲状腺毒症TSH下降，TT4、FT4正常，TT3、FT3升高；

见于老年人及碘甲亢亚临床甲亢TSH下降，FT3、FT4正常妊娠期一过性甲状腺毒症PTU治疗,其他类型甲亢,内科学（第9版）,妊娠期甲亢的治疗,ATD治疗：

首选ATD治疗T1期首选PTU，因为MMI的致畸作用已经有明确报告T2、T3期、哺乳期首选MMI，因为PTU肝毒性大于MMI母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，每2周1月测定一次，使其维持在轻度高于非妊娠成人参考值上限的水平。

TSH一般不作为监测指标妊娠ATD治疗不伍用左甲状腺素治疗，因为这种治疗会增加ATD的剂手术治疗选择在妊娠T2期（46个月）131I治疗：

妊娠期禁忌,