井喷及安全事故实例.docx

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井喷及安全事故实例

井喷实例

案例1起钻形成抽汲，及时处理避免了管柱飞出事故。

1996年7月，在齐2-9-5009井打捞FH-5封隔器施工中，下丢护捞矛至，850m捞获。

上提打捞管柱至960m时，管柱自动上粉，此时操作人员及时采取措施，对管柱进行反加压处理，并装井口，避免了管柱飞出事故的发生。

案例分析：

打捞管柱自动上行原因是：

起打捞管柱时，封隔器将其以上环空的压井液带出，降低了液柱压力，同时又将井内地层的油气抽出。

当井内压力超过管柱悬重及液柱压力时，形成抽汲，造成管柱自动上行现象。

案例提示：

（1）在打捞封隔器施工中，当确认捞上封隔器后，必须反复上提下放管柱，使封隔器胶皮彻底回缩解封，才能避免起管柱时形成抽汲现象。

（2）打捞封隔器前，要查清油层压力资料，并采用相对密度合适的压井液进行压井。

（3）打捞封隔器前，在制定的打捞工艺方案中，充分考虑井内可能出现的异常情况，从措施上周密安排，防止井喷事故发生。

案例2违章操作，引起井喷事故

2000年10月5日，在齐108-25-1井起隔热管作业施工。

该井为补层后停喷下泵井，施工前没有按要求进行压井作业，当起管至第85根时，井口出现少量溢流，现场操作者没有引起足够的重视，继续施工，起出全井油管后，进行下步工序，下放第一根油管时，发现溢流增大，立即抢装井口。

因井内压力高，致使防喷井口坐不到四通平面上，发生井喷，后经抢险突击队制定抢喷方案，采取用钢丝绳反加压的方法才将井口坐上，制服井喷。

此次井喷造成直接经济损失10万元以上。

案例分析：

（1）由于没有严格按井控设计施工，在起下管柱施工前，没有装井口防喷器，又未进行压井作业，是事故发生的主要原因。

（2）在发现少量溢流时没有及时安装井口和进行压井，延误了防止事故发生的有利时机。

案例提示：

（1）在作业施工中，要严格执行设计方案，对于重点工序要由专人负责指挥。

（2）一旦发现溢流、井涌、气大等井喷预兆应及时抢装井口，然后压井。

（3）在起下管柱施工前，必须按要求安装井口防喷器，防止作业施工中井喷事故的发生。

案例3捞封隔器过程中发生井喷

2001年11月6日，在马734井捞封隔器作业施工中，发生井喷。

具体情况如下：

该井是1987年4月打丢手封隔器，封上采下，封堵层位为S1下，丢手封隔器位置2203m.冲捞解封，然后上提管柱。

0:

00点班当井内还有6根油管时，发现油管自动慢慢向上移，这时现场操作人员立即抢装好井口。

8:

00点时，洗压井不通，只好灌满井口。

拆下井口后，发现大四通两条对角顶丝轻微弯曲，正要松开对角顶丝时，突然，井内剩余的6根管柱携带封隔器冲向天空，甩到百米以外。

作业操作人员当即组织抢装井口，控制住了井喷。

尽管本次井喷未造成较大的损失，但事故隐藏着极大的风险。

案例分析：

（1）捞封前未弄清封堵地层的压力就进行作业，捞封准备工作不足，在套管内壁结蜡未被清除的情况下，就进行打捞封隔器施工。

（2）由于套管内壁结蜡，使油套环空封闭。

封堵层高压油气推动封隔器上行，造成了本起事故。

（3）没有按施工方案要求安装井口防喷器。

案例提示：

（1）捞封前，对套管内壁结蜡严重的井，应先进行通井、刮蜡并热洗。

（2）捞封前，要根据封堵油层的压力情况，选择相对密度合适的压井液进行压井。

（3）解封后，要随时观察井内状况，如发现异常，马上采取相应的措施。

（4）作业施工前，要详细了解地层的压力资料，做好防喷准备。

案例4射孔阀门安装不合格，射孔造成无控制井喷

1994年4月17日，在欢6-102井执行堵水、补层施工作业时，按要求打掉丢手封隔器。

4月17日射孔作业时，放炮阀门本应安装12条井口螺丝，实际只安装了4条。

其中两条螺丝未上紧，另两条螺丝一端无帽。

射孔至第二炮时，发现井口溢流，射孔队及时抢提电缆，提到中途时，射孔枪被井内气流顶出井外。

现场人员立即抢关放炮阀门。

由于螺丝不全，导致炮阀门被井内气流顶飞，井口失去控制，井内的FH-5丢手封隔器也随气流飞出井口，造成了恶性井喷事故。

案例分析：

（1）现场操作人员技术素质低、责任心差，在固定放炮阀门井口螺丝未上全的情况下，盲目指挥射孔。

（2）现场技术人员经验少，不懂操作规程。

（3）射孔队没有严格执行射孔操作规程，在条件不具备的情况下射孔，出现井涌时未及时剪断电缆。

案例提示：

射孔是作业施工中常见的工序，谕孔前应做到以下几点：

（1）射孔前，必须将固定放炮阀门的井口螺丝上齐上满，并试压合格。

（2）射孔前，按设计要求进行压井，确保液面在井口。

（3）在条件不具备的情况下，决不能射孔。

（4）射孔时，要有技术人员专门负责观察井口，如发现有井口溢流，应采取有效的防喷措施，控制井喷事故的发生。

（5）射孔队与作业队要协调配合，严格按施工方案要求进行施工，确保工程质量。

案例5不清楚新层位压力，造成井喷事故

海14-32井是海外河油田海21站的一口稀油井，该井由于生产井段1642.31一1653.18m出砂严重，所以决定调层生产1638．01一1632．40m井段。

1999年6月3日作业队搬上该井组织施工。

6月6日射孔后，下测静压管柱完毕。

6月8日下午16:

00测静压完毕，开始起管柱。

由于测压数据没及时反馈到作业队，使作业队对井下地层压力情况不清楚，起管过程中又未进行压井，当起油管至第76根时，套管出现溢流，立即组织抢装井口。

在抢装井口过程中，油管悬挂器上完时，套管、油管同时有大量的油气涌出，当将油管挂坐入大四通后，油气已失去控制，抢装井口失败，发生井喷。

油气柱高度达20m左右，持续了约40min后，采用套管注水法，防止油气喷出失火，直至晚10:

30喷势逐渐减弱，抢装井口成功。

案例分析：

在井内地层压力不详的情况下盲目施工，起管柱前又未按规定进行压井，是该事故的主要原因。

案例提示：

对于调层井，作业施工要注意以下几点：

（1）在射孔后进行调层井作业，要全面了解和掌握地层压力等资料，修改补充原设计方案。

（2）射孔后进行调层井作业，在测压资料不清时，严禁作业施工。

（3）对调层井进行施工作业，施工前要认真分析油层高压物性，周密组织施工。

安全实例

案例1照明灯引发井场失火事故

1999年3月26日23：

35，茨榆坨采油厂某作业队到牛27-8井接上一班执行检泵起管作业。

该井属稀油井，原油含轻质油成分较多，起管过程中，井口照明使用的是3只低压照明灯，其中一只无灯罩，照明灯距井口只有3-4m远。

随着可燃气体浓度的不断增大，凌晨4:

00左右，突然发生了爆燃起火。

当班工人在班长的带领下，迅速用土、工服、灭火器将井场的火扑灭，未造成人员伤亡和较大的经济损失。

案例分析：

引发这起火灾事故的原因是：

可燃气体达到一定的浓度，遇到火源即可发生爆炸或爆燃。

该井属于稀油井，原油含轻质油成分较多，起管过程中，附带在油管壁上的原油在卸扣过程中被甩落在井口附近，原油中的轻质油成分不断挥发，在井口周围形成一定浓度的可燃气体。

这就为燃烧提供了燃烧物资。

而井口照明使用的是3只低压照明灯，其中一只无灯罩，照明灯距井口只有3-v4m远，严重违反井口照明装置必须距离井口10m远的规定，为爆燃起火提供了火源。

当班工人忽视安全，对可燃气体可能引起的爆炸或爆燃起火认识不足是引发火灾的根本原因。

案例提示：

（1）加强职工安全素质教育，加深对石油天然气以及伴生物特性的了解，增强火灾的防范意识和消除能力。

（2）修井作业使用的低压照明灯具必须摆放在距井口10m以外的地方。

同时尽可能摆放在上风口处，并完好无损。

（3）在类似井口可能产生可燃气体的施工条件下，要采取可靠的监控措施防止井口工具撞击产生火花，有条件的要采用铜质工具。

（4）在类似井口可能产生可燃气体施工时，领导必须到现场监护，制定周密可靠的防范措施后方可施工。

案例2柴油机爆燃，引发人员烧伤事故

2000年1月17日，某工程技术处运输三中队水泥车3118车组，配合作业队给前25-61井进行冲砂，作业队人员接上管线后，用8衬罐进行反循环冲砂作业，出口返液后，作业队留一名操作手放水，其余人员回值班房内。

两名司机在水泥车驾驶室，泵工在操作平台上进行操作，当打水20min后，泵工突然发现柴油机转速增高，造成飞车，泵工立即将柴油机熄火。

在熄火过程中，发现水泥车被火包围，8m3罐着火。

泵工双手、面部被烧伤，跳车时又将腿摔伤。

罐车司机发现着火后，从水泥车驾驶室出来时，迎面扑来一团火球将其面部烧伤。

由于情况紧急，来不及将水泥车与井口连接管线拆除，水泥车司机强行将水泥车开离着火地点，将井口套管阀门拉坏。

水泥车开到安全地点后，司机用随车携带的灭火器将柴油机的火扑灭。

同时，作业工用作业队和从采油站借来的7具灭火器将火灾控制住，最后将火扑灭。

由于现场操作人员对此次突发事件采取了正确有效的扑救措施，防止了事故的进一步恶化，避免了更大的损失。

案例分析：

这起事故的直接原因是由于在冲砂过程中，井内返出液体中携带大量的可燃气体，弥漫于整个工作区域，而水泥车柴油机排气管没有安装防火帽，造成可燃气体进入水泥车柴油机空气滤清器，被吸入汽缸，引起柴油机提前爆燃飞车，使柴油机排气管温度急剧升高，喷出的火星，引起周围可燃气体爆燃。

现场当班职工没有认真进行现场监护，对可能出现的工作区域可燃气体浓度超标引起的后果认识不足，最终导致了这场火灾。

案例提示：

（1）加强职工安全素质教育，加深对石油天然气以及伴生物特性的了解，增强火灾的防范意识和消除能力。

（2）在进行冲砂等作业施工中，水泥车、热油车等动力设备必须安装防火帽或者改用防爆式动力设备。

（3）在类似井口可能产生可燃气体的施工项目时，领导必须到现场监护，制定周密可靠的防范措施后方可施工。

（4）配合修井作业施工的单位，在可能有可燃气体聚集的区域施工时，应配备必要的防爆工具，采取可靠的防爆措施，严格按防爆区域安全操作规程施工。

案例3违章使用低压照明灯引起火灾

2002年5月6日，某工程技术处井下作业队在前25-64井进行不压井冷抽检泵作业。

当起到第38根抽油杆时，发现接箍处磨断。

接着起油管175根，当第176根油管起出准备卸扣时，突然从套管内喷出一股油气落在照明灯上，炽热的照明灯将喷出的油气点燃，造成火灾事故。

烧坏油管85根、抽油杆76根，井架和作业机部分被烧坏。

案例分析：

此起事故发生的原因主要是严重违反安全操作规程，按规定低压照明灯距井口必须在10m以上并置于上风方向；同时在稀油多气区施工没有进行认真的HSE风险评价，制定切实可行的防喷、防火措施。

凭侥幸心理冒险施工，导致了此次火灾事故。

案例提示：

（1）加强职工的安全培训，提高员工的安全意识，增强员工处理突发事故的应变能力。

（2）严格遵守安全操作规程，低压照明灯必须置于距井口10m以外的地方，并尽可能在上风方向。

（3）特殊区块的井必须进行风险评价，制定风险预防措施，制定应急预案，施工前对全体员工进行培训。

（4）建议使用防爆照明灯具。

（5）认真审核施工方案，对井下压力较高的井，应采取必要的压井措施。

案例4违反操作规程，引起火灾

1998年12月，某井下作业施工队在洼38块洼61-42井施工，施工人员发现吊卡月牙上的油粘连，使吊卡月牙不能灵活打开，起管前在井口附近约3.5m处用棉纱棕绳头沾油点火烧吊卡，烧完后棉纱绳头余火未熄灭。

当将拆开的井口上提时，井内夭然气突然喷出，并由余火引燃起火，造成井口施工人员面部重度烧伤。

案例分析：

这是一起典型的井场违章动用明火造成的火灾事故。

火灾原因是施工人员无视安全规定，违章在井口附近动用明火烧吊卡，而且用完火之后未熄灭火源，造成施工过程中油井内喷出天然气形成爆燃，酿成事故。

案例提示：

（1）加强职工安全素质教育，加深对石油天然气以及伴生物的特性的了解，增强消除火灾的防范能力。

（2）井场作业区域严禁动用一切明火。

（3）检泵施工作业，拆井口前必须放净套管气，若井内有封隔器，解封前必须采取防喷防火措施。

案例5井场着火伤人

1996年10月24日，某井下作业施工队在曙1-44-039井进行检泵施工作业，该井原油轻质成分特别高，井口周围可燃性较大。

当上提管柱时，作业机排气管喷出的火花，引爆了轻质油的可燃气体，并将作业机和井口地面上的油污引燃，造成施工人员两人严重烧伤、两人轻微烧伤，直接经济损失达20万元以上。

案例分析：

这起火灾事故的主要原因是操作人员对油井中夭然气及轻质油组分了解不够，对引起火灾的因素没有防护措施。

案例提示：

（1）低压潮湿无风天气施工时，要严格分析和监控井场的可燃气体浓度。

当发现有可燃气体溢出时，应暂停施工作业。

（2）修井井场内一切动力设备必须达到防火防爆标准，安装防火帽。

（3）井场油污较多，应及时清理。

案例6违章作业，造成人身伤害

1989年8月17日，某作业施工队在马23井实施检泵施工作业。

一名新工人在班长的指挥下，上车盘大绳，将手搭在作业机齿轮上，此时操作手正在操作，致使该工人食指、中指、无名指当场被切掉。

案例分析：

这起事故发生的主要原因是新工人不懂操作规程和作业机性能，而负责指导新工人的职工又没有在工作前作具体的指导。

作业机滚筒齿轮无护罩（被拆掉），也是事故发生的直接原因。

案例提示：

（1）新工人上岗前，必须进行安全教育和技术培训。

新工人参加作业施工时要由经验丰富的职工作指导。

（2）作业机运转设备的安全附件必须齐全。

（3）作业施工必须加强各岗位之间的相互配合。

案例7背钳折断伤人

1997年10月28日，某井下作业队在曙1-38-047井实施检泵施工作业。

起泵管时，井口操作人员使用48"管钳打背钳，因油管扣过紧，卸扣时液压钳施加很大的扭矩，超出48"管钳承受的扭矩，致使管钳中间拉断，卡在油管接箍上的半截管钳飞起来，打在井口操作人员的腿上，造成其腿部骨折。

案例分析：

作业起管时，由于管扣太紧，使用打背钳的方式进行起管是一种较为常见的卸扣方式，本次施工操作人员没有考虑48"管钳的扭矩强度范围，致使管钳折断，是事故发生的主要原因。

井口操作人员忽视安全，缺乏自我防护意识，站位不当是事故发生的直接原因。

案例提示：

（1）特殊情况下，必须采用打背钳方式进行起管的，一定要充分考虑48"管钳的扭矩强度，不能盲目蛮干，强行作业。

（2）要加强职工的自我防护意识教育，增强自我保护能力。

（3）油管扣太紧时，要认真分析，然后采用合适的卸扣方法。

案例8违章修理液压钳，造成液压钳伤手事故

2001年1月16日，某井下作业队在曙30-54井执行检泵施工任务。

起管柱时用液压钳卸扣。

当起出井内第121根油管时，发现液压钳不抱油管，该班作业人员就停止施工，准备换新牙片。

这时一名操作工人怕影响施工进度，就用铁棍撬液压钳背面，另一名工人启动液压钳操作。

由于手套、操纵杆有油，在操作过程中，左手滑入液压钳内，造成这名工人左手拇指指尖被切断的事故。

案例分析：

液压钳使用操作修理中明确规定，必须由专人操作、专人修理，并在修理时，要求切断作业机动力源，而这次事故是为赶施工进度，擅自违章操作液压钳，这是事故发生的根本原因。

案例提示：

（1）要教育职工严格执行安全操作规程和制度，杜绝违章作业。

（2）液压钳在施工中，必须有专人操作，专人修理。

在修理时要切断动力源。

案例9配合不当，发生单吊环，造成伤人事故

2002年1月26日，某工程处井下作业队在静70—044井进行检泵施工作业，当起到第48根油管时，井口人员在还没挂上吊环时，操作机手没有观察就开始上提油管，造成单吊环，当即将油管提断，124根油管落井，崩起的一根吊环打在井口操作人员的面部，将其打倒在地，造成面部和左肋骨骨折的人身伤亡事故。

案例分析：

此起事故是由于违章作业造成的，井口操作人员没有及时向操作手反馈信息；而操作机手注意力不集中盲目操作，在挂上一只吊环的情况下上提油管，是造成这起事故的主要原因。

案例提示：

（1）修井作业起下管柱时，必须打标准手势，坚持标准化作业，操作要平稳，配合要默契。

（2）作业机操作人员在操作时注意力要集中，要对设备、人员负责，做到“三不伤害”。

（3）加强职工实际操作技能培训，做到操作稳、准、快。

（4）要保证充足的睡眠，以确保操作时精力充沛，禁止疲劳作业。

案例10操作人员井场站位不当，抽油杆反弹，造成伤人事故

2001年2月2日，某井下作业队在曙1-30-151井进行检泵施工。

由于并内抽油杆卡在泵管内，倒扣起杆无效，经请示公司领导和采油矿同意，决定用钢锯锯断抽油杆，再起井内杆、管柱。

10：

15左右，当锯到第6根抽油杆时，操作人员用绳子拉卡在油管内的抽油杆，此时弯曲很大的抽油杆从油管内拉出后，落在杆桥上猛地反弹，打在现场指挥施工的技术员右脸部，致使头部受伤。

案例分析：

经分析和现场事故调查，这起事故发生的主要原因是指挥施工的技术员站位不当，没有站在安全区域指挥生产，自我保护能力不强；操作人员在用绳子拉卡在油管内的抽油杆时，没有直拉，而产生偏斜，形成抽油杆弯曲变形并反弹，是造成事故的另一原因。

案例提示：

（1）特殊施工必须有专人负责，并采取有效的防范监控措施，作业人员必须站在安全区域，防止同类事故发生。

（2）加强安全意识培训教育，增强安全防范意识。

案例11吊卡月牙脱”险措施不当，造成伤亡事故

1996年1月14日，某井下作业队在海1-14井下油管作业。

当下至第31根油管时，操作工人发现吊卡手柄松动，用螺丝刀紧了几下手柄螺丝后，继续施工。

当将油管上提回坐井口时，手柄由高处掉下，井口操作人员指挥作业机操作手把油管重新放回管桥，以便修复吊卡手柄。

当油管下放3m左右时，吊卡月牙脱落，油管顺势倒下弹起，砸在距井口4.5m左右的一名工人头部，经送医院抢救无效死亡。

案例分析：

从分析事故原因看，操作人员施工前未按操作规程对已经松动的手柄螺丝进行认真检查，施工途中又未及时更换已经弯曲变形的手柄固定螺丝，致使手柄脱落，使吊卡处于不安全状态，造成了伤亡事故。

案例提示：

（1）应加强作业施工班前的安全检查，尤其要加强重点要害部位的检查和控制。

（2）在排除险情时，人员必须撤离危险区域，在确认人员处在安全位置时方可实施排险作业。

（3）应加强职工技术教育和培训，提高职工的安全意识，增强责任心，熟练掌握各种井下作业工具的使用原理、结构以及避险能力的培训。

案例12吊卡销子窜出，油管落下伤人

1991年12月23日，某井下作业队在锦8-34-292井进行检泵作业。

当起油管至第32根时，因油管偏扣造成上提油管时发生弹跳。

磁性吊卡销子被弹出后吊环脱离吊卡形成单吊环。

油管从吊卡中脱离并砸在一名井口操作人员头部，造成了当即死亡事故。

案例分析：

这起事故发生的原因主要是起油管过程中，由于卸扣不充分，粘扣，作业机手操作不平稳，致使油管发生弹跳，而油管磁性吊卡销子未经认真检查，磁性消失而弹出，造成单吊环，油管从吊卡中脱离，造成了此起严重事故。

案例提示：

（1）应加强作业施工班前的安全检查，尤其要加强重点要害

部位的检查和控制。

（2）要有科学地排除单吊环险情预案，并严格按预案操作。

（3）要加强职工的排险、安全意识教育，提高自我防护能力、避险知识和技能培训水平。

案例13违章操作．隔热管倒落伤人

2000年12月28日，某井下作业队在曙一1-42-031井下隔热管。

当下第29根隔热管时，由于作业机手上提时操作不平稳，隔热管接箍插入井口吊卡挂吊环的槽内，隔热管尾部抬起1m多高，井口人员示意停止上提，作业机手紧急刹车下放，其中一名工人躲闪时滑倒，被下落的隔热管砸成重伤。

案例分析：

作业机手操作作业机不平稳（操作规程要求平稳操作），属违章操作，是事故发生的主要原因；油管排放未按标准排列，致使出现险情时，地下障碍过多，使井口工人躲闪不及，是事故发生的又一原因。

案例提示：

（1）要加强作业操作配合，各岗位要严格执行操作规程。

作业机操作手注意力要集中，听从指挥，平稳操作。

（2）加强现场标准化管理，油管摆放必须按标准搭设管桥，并且十根一出头，保证安全通道畅通。

（3）要教育职工严格执行安全操作规程和制度，杜绝违章作业。

案例14违章操作，引起人身伤害事故

1995年12月10日，某井下作业施工队在兴油洼38块某井进行转注施工作业。

当下隔热管时，井口操作人员扣上吊卡，未关月牙就挂吊环，作业机手上提时，由于天冷稠油粘连，油管被带起，上提2m时，油管突然坠落，将一岗工人右臂砸断。

案例分析：

（1）岗位工人夜间施工，注意力不集中，吊卡未关月牙。

（2）违反操作规程，下管柱时未使吊卡开口朝上。

（3）操作手责任心不强、睐望观察不够，月牙未关就违章上提管柱。

案例提示：

（1）加强职工安全教育，严格执行安全操作规程。

（2）正确操作吊卡，必须关闭月牙，同时开口朝上。

（3）修井作业起下管柱时，必须打标准手势，坚持标准化作业，操作要平稳，配合要默契。

案例.16抽油泵位置摆放不当，抽油机伤人

1988年5月18日，某作业施工队在欢采6-08井进行下泵施工作业。

抽油泵送到井上后，作业人员暂将泵插入抽油机支架中放置。

当时抽油机处于停止状态。

中午吃饭时，一名工人坐在抽油机旁吃饭，另一名工人在没有观察的情况下将抽油机启动，准备将抽油机游梁摆平拨驴头，抽油机将抽油泵刮翻，抽油泵将坐在抽油机旁的那名工人打倒，当即死亡。

案例分析：

该井抽油泵送到井上后没有按要求摆放在专用支架上，放置时随意插入抽油机支架中。

而那名工人违章坐在抽油机旁吃饭，另一名工人没有认真观察和瞧望，擅自启动抽油机，而抽油机又将抽油泵刮翻，导致了事故的发生。

案例提示：

（1）作业井场井下工具必须按要求摆放在专用支架上，而且放在指定的安全位置。

（2）加强职工安全防护意识教育，不能随便进入有可能造成危险的区域。

如运转的机动设备、高温高压管线附近。

（3）作业施工过程中，启动抽油机前必须巡回检查，确认安全后，方可启抽。

挂抽碰泵时，不要用手扶光杆。

（4）教育职工，加强“三不伤害”意识的培养。

案例15替泥浆违章使用软管线导致伤亡事故

2001年6月10日，某作业施工队在曙1-23-377井执行替泥浆任务。

到井后，做替泥浆前准备工作，用水龙带接出口管线，并用棕绳将出口管线固定在井架右侧前的地锚上。

当作业工接完进口管线开始替泥浆时，泵工启泵打压至18MPa，井口油管挂密封圈刺漏，随后停泵，组织更换完毕后，泵工第二次启泵，用一挡替井内泥浆，当时水泥车组3个司机都在井口西面休息，出于好奇，走到软管出口处，观察泥浆是否替出。

此时，出口管线突然打通，走在前面的罐车司机被甩起的吊卡及水龙带击中，造成死亡事故。

案例分析：

这起事故的主要原因是在替泥浆施工过程中，没有按照操作规程中替泥浆时必须使用硬质管线连接的要求，用软管线替代属严重违章，并且出口没按规定固定。

3名司机串岗，违章进入施工高压区内是导致本次事故发生的直接原因。

该井1992年完钻，长期没有投入使用，井内存在不可预见的因素，第一次替泥浆时，已经出现了憋压现象，在第二次替泥浆时对现场施工人员监控不到位，采取措施不当，是发生事故的又一个原因。

案例提示：

（1）对特殊井施工作业，施工设计要提出充分的防范措施，并有专人负责施工。

（2）在使用水泥车洗井或替泥浆施工过程中，按照操作规程必须要求出口使用硬质管线连接，且出口处必须固定牢固。