最新合同协议范本个人寿险投保书.docx

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最新合同协议范本个人寿险投保书

个人寿险投保书

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请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。

选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。

1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?

2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?

1．是□否□

2．是□否□

3．目前是否吸烟?

若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?

若“否”，你（你们）是否

曾经吸烟?

若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?

___________

4．目前是否饮酒?

若“是”，已饮酒____年，每日饮________（种类），________（数量）。

5．是否接到过医生对你（你们）吸烟、饮酒的建议和警告?

6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒（HIV）的检验?

（如有请提供检查结果）

3．是□否□

4．是□否□

5．是□否□

6．是□否□

7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：

疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?

8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?

9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?

7．是□否□

8．是□否□

9．是□否□

被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：

10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?

11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?

12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?