最新合同协议范本个人寿险投保书.docx
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最新合同协议范本个人寿险投保书
个人寿险投保书
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请填写或回答下列问题,并在所先项后的“□”中打“√”。
选“是”者,请在“健康备注”中详细说明。
1.目前是否接受任何药物治疗或外科手术?
2.目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
1.是□否□
2.是□否□
3.目前是否吸烟?
若“是”,已吸烟_____年,每天_____支?
若“否”,你(你们)是否
曾经吸烟?
若“是”曾经吸烟,何时因何种原因停止吸烟?
___________
4.目前是否饮酒?
若“是”,已饮酒____年,每日饮________(种类),________(数量)。
5.是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(HIV)的检验?
(如有请提供检查结果)
3.是□否□
4.是□否□
5.是□否□
6.是□否□
7.被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症:
疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?
8.家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?
9.直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?
7.是□否□
8.是□否□
9.是□否□
被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病:
10.眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
11.晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?
12.吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?