病历书写与质量控制杨国柱.ppt

病历书写与质量控制杨国柱.ppt

《病历书写与质量控制杨国柱.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写与质量控制杨国柱.ppt（70页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

,病历书写,杨国柱,病历的重要性病历书写的基本规则和要求病历的种类、格式和内容,病历是医务人员在诊疗工作中，形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,病历的重要性,病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科学依据病历是科研、教学的原始资料病历是会诊、鉴定、医疗纠纷、诉讼裁决、医疗保险赔付的重要依据,病历是社区范围内人群健康状况和发病率评估的重要依据病历是医院管理与决策的信息来源，是医院医疗质量、管理水平、工作绩效的反映病历是医务人员综合素质的体现,病历书写的基本规则与要求,内容真实书写及时1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2、按各种文件完成的时间要求及时记录,书写规范项目完整表述准确用词恰当字迹工整签名清晰审阅严格修改规范法律意识尊重权利,病历书写的种类、格式和内容,病历书写的种类住院病历门诊病历急诊病历,住院病历的格式与内容,住院病案首页首页是为医院现代化管理设置的。

应按照【2001】286号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知认真逐项填写,入院记录,入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,1、患者一般情况：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者2、主诉主要症状（或体征）+时间,主诉是现病史的高度概括主诉要用医学术语主诉不能用诊断名词或手术名词疾病已确诊，此次住院是为进行某项特殊治疗时，主诉可用诊断名称。

如主诉：

白血病入院化疗,若有几个主诉应完全写出，并按其发生前后次序书写患者确无任何症状、体征，疾病系体检或普查时发现，主诉可以写“普查发现日”。

如：

主诉：

体检发现“子宫肌瘤”5天,产科主诉应写明胎、产次、妊娠周数及入院主要原因如：

“停经周，腹部憋胀小时”。

“停经周，阴道流水小时。

”主诉要准确、精炼,现病史,本次疾病的发病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及其结果、病后精神、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等一般情况、与鉴别诊断有关的阴性资料,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，在现病史内另起一段记录,因同一疾病再次或多次入院的现病史，首先对本次住院前历次住院诊疗经过进行小结，然后把上次出院后至本次入院前的病情、诊疗经过详细记录如因新发疾病而再次入院，则按住院记录要求书写现病史，上次住院诊治的疾病写入既往史,既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史,个人史出生地及长期居留地职业与工作条件生活习惯及嗜好有无冶游史,儿科病历个人史,出生史及围产期情况喂养史生长发育史预防接种史生活习惯,婚育史、月经史初潮年龄（岁）行经期天数间隔天数末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、色、有无血块、痛经、白带等情况,婚姻状况，结婚年龄，配偶健康情况，妊娠分娩次数，有无流产、早产、手术产、绝育等性生活情况等,家族史父母、兄弟、姐妹、子女健康状况有无家族遗传倾向疾病有无结核、肝炎、性病等传染性疾病,体格检查要全面、系统、真实、准确，记录要客观、真实、准确，按照系统循序书写外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神科等专科病历，在体格检查项目后面书写“专科情况”辅助检查,诊断,诊断依据要充分尽量包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断尽量用一种病解释全部临床表现先写主要疾病，次写并发疾病，再写伴发疾病疾病名称要规范,入院不足24小时出院或死亡者，书写“24小时内入出院记录”或“24小时内入院死亡记录”,病程记录,病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续行记录病程记录另起一页，在第一横行适中位置标明“病程记录”记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容，记录结束后，签名不另起一行,首次病程记录,一般项目病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划,日常病程记录,一般情况可根据变化有针对性的记录病情变化，各种辅助检查结果及对这些结果的分析、判断和评价各种诊疗操作记录对临床诊断的补充或修正以及补充或修正的依据,治疗情况，用药理由及反映，医变更及其理由收到“危急值”报告后记录家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况出院前一天的病程记录记录时间及签名,病程记录中还包括上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、会诊申请及会诊记录、转出（入）记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、手术前讨论记录、术前小结、麻醉术前（后）访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、手术后病程记录、出（转）院记录、死亡记录、死亡讨论记录、病重（病危）患者护理记录等,上级医师查房记录,上级医师首次查房内容，着重于对患者病史、体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划，当前在诊疗上的新进展等,日常查房，着重于对病情的分析、治疗措施疗效的分析与诊疗意见等,术前病倒讨论,明确诊断手术指征术前准备情况手术方案,麻醉及术中术后可能出现的问题及其防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素的选择,术前小结,简要病情术前诊断手术指征拟行手术名称和方式麻醉方式术前准备注意事项手术者术前查看患者相关情况,麻醉术前访视记录,麻醉医师在麻醉前对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,手术安全核查记录,有手术医师，麻醉医师和巡回护士三方共同核查，确认并签字,手术记录,麻醉后患者体位术野消毒，铺无菌巾单切口至进入手术区内的经过探查情况,根据术中所见，决定采用的手术方式手术详细过程关闭切口前对敷料器械的清点核对切口缝合、包扎,出血、损伤情况，麻醉与手术是否顺利，输血用药输液情况术终与送病房时患者情况切除标本的情况与处理,术后病程记录,术后首次病程记录术后日常病程记录,麻醉术后访视记录,麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况访视的记录,抢救记录,病情变化时间和情况，抢救时间（具体到分钟），抢救具体措施及其效果，参加抢救的医务人员的姓名及其职称,疑难（危重）讨论记录,时间、地点、主持人、参加人员的姓名及职称、汇报病历、讨论目的、具体讨论意见、主持人小结、记录医师签名,交班记录,年月日，男/女，岁。

患者主因，年，于年月日入院。

（简要病情记录）,入院后主要诊疗经过及目前情况诊断：

下一步诊疗计划和注意事项签名,接班记录,年月日，男/女，岁患者主因于年月日入院。

（简要病情介绍）入院诊断,入院后主要诊疗与效果体格检查情况：

目前诊断：

治疗计划：

签名,阶段小结,经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结内容：

姓名、性别、年龄、主诉与入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名,转出记录,年月男/女岁患者主因于年月日入院。

简要病情介绍入院查体与辅助检查情况,入院诊断入院后诊疗经过与目前情况目前诊断转科目的、注意事项签名,转入记录,年月日、男/女、岁患者主因于年月日入院，简要病情与在转出科室的主要诊疗经过查体情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名,出院记录,是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应该在患者出院后24小时内完成另立专页，在横行适中位置标明“出院记录”,内容：

姓名、性别、年龄、婚姻、职业、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、门诊随访要求、医师签名、主治医师审签,死亡记录,另立专页。

由经治医师在患者死亡后24小时内完成内容：

姓名、性别、年龄、职业、入院日期、死亡日期及时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情变化与抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名、主治医师审签,死亡病例讨论记录,时间、地点、主持人及参加人员姓名及技术职称、汇报病历、具体讨论意见（着重在诊断、死亡原因、抢救措施、经验教训、本病国内外进展等），主持人小结，记录者签名、科主任、上级医师签字,知情同意书,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或授权的负责人签字,知情告知要做到100%每做一次，告知一次，签字一次凡麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗和医学美容，必须由经治医师与主要实施者亲自告知若非患者本人签字，具备完全民事行为能力者，应先签署“授权委托书”,拒绝主要检查、主要治疗，拒绝抢救，病未愈自动出院等情况，要有单独的知情告知书,就诊时间就诊科室主诉病史体格检查辅助检查,门诊初诊病历,初步诊断（写在右半侧）处理措施（写在左半侧）1、请专科会诊2、处方及治疗方法记录3、进一步检查措施或建议,4、生活、饮食等注意事项5、休息方式与期限医师签全名（写在右半侧）,门诊复诊病历,就诊时间与科室上次诊治后的病情变化与治疗反应体格检查上次辅助检查的结果诊断处理措施医师签名,门诊病人三次不能确诊者，应视为疑难病例，经治医师应提请上级医师诊治或组织科内会诊或收入院,急诊病历,内容与门诊初诊病历相同，就诊时间要写到分钟，必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态,急诊抢救、急诊观察病历,急诊抢救病人与留观病人均建立病历抢救记录按住院抢救记录要求书写急诊留观病历按住院病历书写抢救病历与留观病历单独编号，交病案室保管,计算机打印病历的要求,打印病历按以上内容要求录入禁止使用“模版拷贝复制病历记录”要及时打印，并由相应医务人员手写签名。

病历记录内空、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档统一纸张、字体、字号、排版格式已完成录入打印并签名的病历不得修改,谢谢！