深圳市医院感染管理自查方案.docx
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深圳市医院感染管理自查方案
附件2
深圳市医院感染管理自查方案（2008）
项目
要求
一．医院感染管理组织
1.有专门从事医院感染管理工作人员
2.建立医院感染管理三级网络组织
3.制定落实医院感染管理的规章制度
4.有针对医院感染薄弱环节开展专题研究的活动
二．医院感染知识培训
1.院感专职人员有岗位规范化培训合格证
2.院感专职人员每人每年参加院感管理培训不少于3天
3.院感科对全院医护人员进行医院感染知识培训每年不少于2次
三．医院感染监测
1.开展医院感染病例监测，有进行感染率和漏报率的调查
2.每月对全院环境卫生开展监测（包括空气，手，物体表面，消毒灭菌物品），每半年对医院空调通风管道系统进行一次监测，监测时段应选择在可疑污染最严重的时间进行
3.二级、三级医院要求开展目标性监测
4.检测结果应报院领导审阅
四．医院各部门医院感染管理
医院各部门有相应的医院感染管理细则
五．手卫生管理
按照卫生部发布《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》
六．消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理
1.院感科参与监管医院消毒药械及一次性使用无菌物品的管理
2.三证齐全，必要时院感科进行抽样检测
七．医疗废物及污水管理
1.医院废水及污水的管理制度健全
2.医疗垃圾分类处置和存放合理
3.污水管理检测要符合市、区环保局的要求
八．合理使用抗菌药物，开展耐药性监测
详见抗菌药物临床应用管理考核项目
九．医护人员的职业防护
1.安全防护知识的培训
2.防护用品的配备
医疗机构医务人员手卫生规范
（征求意见稿）
第一章总则
第一条为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医疗机构。
第二章手卫生的管理与基本要求
第三条各级各类医疗机构应当制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。
第四条各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。
使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
第五条医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。
第六条在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。
Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。
（二）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。
Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。
Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。
各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
第三章手卫生设施
第七条各级各类医疗机构一般手卫生设施应当遵循以下原则：
（一）采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；
（二）用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；
（三）配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；
（四）手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。
第八条手消毒剂的选择应当遵循以下原则：
（一）选用的手消毒剂应当符合国家有关规定；
（二）手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能；
（三）手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。
第九条外科手卫生设施应当遵循以下原则：
（一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；
（二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；
（三）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液；
（四）盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥；
（五）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；
（六）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；
（七）外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；
（八）洗手区域应当安装钟表。
第四章一般手卫生方法
第十条医务人员在下列情况下应当洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
第十一条医务人员洗手的方法是：
（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7．必要时增加对手腕的清洗。
1.掌心对掌心搓揉2.手指交叉，掌心对手背搓揉3.手指交叉，掌心对掌心搓揉
4.双手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓揉
（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
第十二条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
第十三条医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。
禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
第十四条医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
具体方法是：
（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
第十五条医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
第十六条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
第十七条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。
一次性无菌手套不得重复使用。
第五章外科手消毒方法
第十八条医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：
（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；
（二）将常居菌减少到最低程度；
（三）抑制微生物的快速再生。
第十九条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：
（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；
（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；
（三）作用快速；
（四）与其他物品不产生拮抗性。
第二十条医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：
（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。
具体步骤是：
1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
第二十一条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
第六章监测
第二十二条医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。
第二十三条手卫生和消毒效果监测的方法是：
（一）被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；
（二）将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；
（三）将试管振打80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48小时，计数菌落数。
第七章附则
第二十四条名词解释：
（一）手卫生（handhygiene）:
为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（二）洗手（handwashing）：
指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
（三）卫生手消毒（handantisepsis）：
指用手消毒剂擦手的过程。
（四）外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：
指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
（五）常居菌（residentflora）：
也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。
这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。
如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。
（六）暂居菌（transientflora）：
也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。
接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。
（七）手消毒剂（handantisepticagent）：
指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。
（八）速干手消毒剂（alcohol-basedhandrub）：
指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。
（九）免洗手消毒剂（waterlessantisepticagent）:
指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。
抗菌药物临床应用管理考核项目
项目
内容
分
值
评分方法
1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责
抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录
10
①查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件（1分）。
②查阅抗菌药物临床应用管理小组各项制度（必需有抗生素分级管理制度）（4分）。
③查阅小组成员的资质和构成是否符合规定（1分）。
④查阅会议记录（查阅管理小组成立后的会议原始记录）和参会人签名（2分）。
⑤全体会议至少2次/年，小组成员出席人数≥3/4。
（2分）
2、抗菌药物使用监测及干预
（1）药学部门监测本院抗菌药物用量
10
① 查阅每月定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（3分）。
②查阅日常抗菌药物用量动态监测原始记录（3分）。
③现场查看药学部门对抗菌药物用量监测流程（4分）。
（2）管理小组对抗菌药物过度使用予以干预
10
① 检查干预行为记录（4分）。
② 核对干预前后医院抗菌药物用量变化（6分）。
3、耐药菌及医院感染监测
院感科定期（1次/季度）总结分析病原菌耐药性监测数据及总结、分析医院感染监测资料
15
①查阅定期公布的全院耐药菌监测报告（3分）。
②查阅病原菌耐药性监测原始资料（3分）。
③抽查5名医师对本院耐药菌知晓情况（4分）。
④查阅定期公布的医院感染监测报告。
4、住院（运行）在架病历调查
住院患者抗生素使用情况
15
随机抽查3个科室（外科系统2个，内科系统1个），每个科室10份病历
①围手术期预防用药，内、儿预防用药
②当日抗菌药物使用率
③是否有指征使用抗菌药物（三大常规及病原学检查）
④治疗性抗菌药物应用患者病原学送检率,应用特殊使用抗生素必须送病原学检查
⑤不合理应用抗菌药物病历数
5、培训及考试
由继教中心提供临床合理应用抗菌药物骨干培训人数，检查当日随机抽取10名医生参加考试
10
①参加骨干培训名额不低于医院床位数的10%（3分）
②随机抽取10名医生（副主任医师以上2名，主治医师3名，住院医师5名），80分为及格，低于80分每人扣0.2分
6、检查考评
管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评
20
① 查阅原始考评记录（10分）。
② 考评结果公示（5分）。
③ 违规行为采取相应干预措施（5分）。
7、抗菌药物使用率
随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比
10
≦50％
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