偏瘫运动功能评定.ppt

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偏瘫运动功能评定,偏瘫康复治疗程序示意图,偏瘫特点,涉及肌群或整个肢体肌张力增高甚至痉挛肌群间协调紊乱异常的反射活动恢复过程依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动,躯体功能评定内容,肌张力与痉挛评定肌力评定关节活动度评定协调与平衡评定感觉评定步行及步态评定反射评定心肺功能评定,肌张力与痉挛评定,偏瘫痉挛评定,痉挛（spasticity）：

痉挛是指肌肉或肌群断续的不随意收缩，肌张力明显增高即称痉挛，是在被动活动时产生过大的抵抗感偏瘫患者的痉挛常以固定的模式出现，如屈肌痉挛模式、伸肌痉挛模式有关痉挛程度的评定Ashworth量表（ASS）改良Ashworth量表（MAS）综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）,肌张力分类,低张力（hypotonia）肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力正常张力（normaltone）被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高张力（hypertonia）肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍（dystonia）肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现,肌张力临床分级,等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应OSullivanSB,SchmitzJT.PhysicalRehabilitation:

AssessmentandRehabilitation（3rded）.F.A.Davis,1994,97-110.,痉挛分级,改良Ashworth痉挛量表,0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难AshworthB.Preliminarytrialofcarisprodolinmultiplesclerosis.Practitioner1964,192:

540-542.BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:

206-207.,综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）,腱反射0分：

无反射1分：

反射减弱2分：

反射正常3分：

反射活跃4分：

反射亢进,肌张力0分：

无阻力2分：

阻力降低4分：

正常阻力6分：

阻力轻到中度增加8分：

阻力重度增加,阵挛1分：

无阵挛2分：

阵挛1-2次3分：

阵挛2次以上4分：

阵挛持续超过30秒,结果判断0-6分:

无痉挛;7-9分:

轻度痉挛；10-12分:

中度痉挛；13-16分:

重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：

痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：

88-91.,肌力及关节活动度评定,关节活动度（rangeofmotionROM）,关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动其大小与远端骨移动的距离（角度）直接有关,关节活动测量工具,通用量角器由一个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂（分别称为固定臂和移动臂）构成，主要用来测量四肢关节,测量注意事项,在正确体位下检查，严格操作同一病人应由专人测量，每次测量应取相同位置，两侧对比关节的主动运动范围与被动运动范围不一致时，提示有关节外的肌肉瘫痪肌腱挛缩或粘连以关节被动活动的范围为准或同时记录主动及被动时的关节活动范围,手法肌力检查,概念检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法肌力分级6级（0级5级）3级以下不抗重力3级抗重力3级以上抗阻力,手法肌力检查分级法,手法肌力检查注意事项,遵循测试的标准姿势，以提高结果的可比性先健侧后患侧，先抗重力后抗阻力，两侧对比抗阻力使用同一强度，阻力加在被测肢体的远端测试时的等长收缩及闭气可引起心血管系统特异反应老年人及有心血管系统疾病患的者应慎用,平衡评定,平衡分类静态平衡：

人体或人体某一部位处于某种特定姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力动态平衡：

自动态：

进行自主运动时重新获得稳定状态的能力，如坐-站他动态：

对外界干扰如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力,平衡评定,平衡评定的内容,静止状态下不同体位时保持平衡睁、闭眼时能维持姿势稳定一定时间内对外界变化做出必要的姿势调整反应运动状态下能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速和减速）运动后能回到初始位置或保持新的体位平衡动态支撑面内当支撑面发生移动时能保持平衡，如在行使的汽车或火车中行走,平衡评定方法,临床观察评定平衡Berg平衡量表上田氏平衡反应试验佐直氏平衡试验Carr-Shepherd平衡评定Fugl-Meyer平衡功能评定仪器平衡能力评定,临床观察评定平衡,Romberg检查法受检者闭目，双足并拢直立，观察受检者在睁眼及闭眼时的身体摇摆情况强化Romberg检查法受检者足尖对足跟直立，最长维持时间为60秒单腿直立检查法受检者单腿直立，先睁眼，后闭眼，最长维持时间为30秒活动状态下能否保持平衡：

如坐或站立时移动身体在不同条件下行走，包括脚跟碰脚趾行走、足跟行走、足尖行走、走直线、侧方走、倒退走、走圆圈及绕过障碍物行走等,Berg平衡量表（BBS）,由KatherineBerg于1989年首先报道，最初用来预测老年患者跌倒的危险性包括14个项目站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分测试一般可在20分钟内完成按得分分为020、2140、4156三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态总分少于40分，预示有跌倒的危险性,Berg平衡量表,Berg平衡量表评定指南,测试所需的装置一块秒表或带有秒针的手表，一把直尺或带有5、12、25cm刻度的测量尺测试所需的椅子要高度适中在进行第12项任务时要用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子,Berg平衡量表评分标准,对于由上运动神经元损伤引起的运动障碍不能单独考虑肌张力、肌力、关节活动度和平衡的情况必须综合性的考虑患者各方面的情况，用其他更具有代表性的指标，才能确切的说明偏瘫患者运动障碍的本质,因此，偏瘫患者的躯体功能评估应包括以下方面：

肢体运动功能水平所处的阶段原始反射对于中枢神经系统损伤患者运动功能的影响肌张力异常是否存在有无异常运动模式有无功能性活动的关键成分缺失、过多或时空错误患者功能性活动能力的水平,偏瘫运动功能评定方法,Brunnstrom评定法Fugl-Meyer评定法ADL活动分析法上田敏评定法运动评定量表（themotorassessmentscale，MAS）Rivermead运动指数Bobath评定法Lindmark评定法KarenMargrethe评定法,Brunnstrom评定法,基本概念,协同运动（synergymovement，SM）又称共同运动，偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。

当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显偏瘫患者痉挛期常见的协同运动模式有屈肌协同运动模式和伸肌协同运动模式，可见于上下肢,上肢屈曲协同运动,肩胛骨上提、后缩肩外展，外旋（内旋）肘屈前臂旋后（前）腕屈指屈，内收拇指屈，内收,上肢伸展协同运动,肩胛骨前伸，向下肩内旋，内收肘伸展，旋前腕微伸指屈曲，内收拇指屈曲，内收,下肢屈曲协同运动,骨盆上提，后缩髋外展，外旋膝屈踝背屈，外翻趾伸,下肢伸展协同运动,骨盆下降，后缩髋伸，内收，内旋膝伸踝跖屈，内翻趾屈曲，内收,基本概念,联合反应（associatedreaction，AR）偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作除用力时出现外，患者打哈欠、咳嗽或喷嚏时也能发生，表现为肌肉活动失去自主控制,Brunnstrom分期,分期上肢下肢期软瘫，无自主运动期出现痉挛和共同运动屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后期可随意引起共同运动可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松期脱离共同运动（痉挛减轻）

（1）手触摸骶尾部

（1）坐位屈膝90

（2）上肢前屈90，伸肘

（2）坐位,踝背伸（3）屈肘90，前臂旋前旋后（3）坐位,先屈膝,后稍伸膝（4）拇指侧方外展及放松（4）站立,先屈膝,后稍伸膝（5）手指小范围运动,Brunnstrom分期,分期上肢下肢期手有球状抓握和圆柱状抓握

（1）健腿站立，病腿可先屈曲，手指可同时伸展后伸髋伸肘时：

（2）伸膝，可踝背屈

（1）肩外展90

（2）肩前屈3090,前臂旋后（3）前臂中立位，上肢举过头期

（1）手可抓握，速度和准确度稍差

（1）站立时髋外展正常

（2）指鼻试验正常，速度比健侧慢

（2）坐位下伸膝时可内外（5s）旋下肢及足内外翻,Brunnstrom六阶段评定,.无任何运动.仅出现协同运动模式.可随意发起协同运动.出现脱离协同运动的活动.出现相对独立的协同运动活动.运动协调接近正常,有的患者可能停留在某一阶段上不再进展,Brunnstrom评定法优缺点,优点能正确掌握偏瘫的恢复过程不足判定标准不够明确从完全瘫痪到完全恢复仅分为6级是不够的,Fugl-Meyer评定法,Fugl-Meyer评定法,包括运动功能、平衡能力、关节活动度、疼痛和感觉功能等与偏瘫运动功能密切相关的内容广泛用于临床和科研工作全部评定包括5各方面，共50项，每一项分为0、1、2分等3个等级，总计226分,简化Fugl-Meyer评定法,由于Fugl-Meyer评定法较繁且费时，其中的关节活动度、感觉等检查在一般表格中多有记载，故在临床上多使用简化的Fugl-Meyer评定法简化的Fugl-Meyer评定最高分为100分50分患肢严重运动障碍5084分患肢明显运动障碍8595分患肢中等度运动障碍9699分患肢轻度运动障碍,Fugl-Meyer评定法优缺点,优点内容全面，详细，科学性强较好的可靠性和有效性不足评定项目多，3个等级的划分显得不足,ADL活动分析法,在选择作业活动之前，首先要对作业活动的性质、特点、治疗作用等进行一些必要的分析将每一项作业活动，分解成若干个动作成分，进行有针对性的训练，然后再组合成一个完整的动作，在实践中加以应用将每一项日常生活活动分割成一系列最简单的基本动作，患者将容易学会并掌握,ADL活动分析法,活动分析包含的内容：

.所需技能.技能水平.等级性.所需时间.重复性.可调节性.文化需求.年龄范围.安全性.价值,ADL活动分析法优缺点,优点能分析功能障碍的缺失成分，指导治疗贴近日常生活不足得分没有具体标准，无法得知患者所处功能障碍水平,其他评定方法,上田敏评定法,日本东京大学上田敏在Brunnstrom评定法基础上将偏瘫分为12级，并进行了标准化，可信度高而适当优点患侧下肢的功能障碍与移动能力之间有高度相关的意义不足仍属于半定量的方法,运动评定量表（themotorassessmentscale，MAS）,由澳大利亚Carr等于1985年提出，以评测偏瘫患者综合运动能力和肌张力每项分6个等级，分别为16分，8项总分最高48分，分数越高运动功能越好，肌张力项仅做参考信度及效度已得到证实,运动评定量表（themotorassessmentscale，MAS）,优点属定量方法，比较客观和准确既包括基本的正常运动功能，也包含了抑制异常运动模式的内容，具有指导功能训练的作用等级划分比较合理、敏感，易掌握，一般1530min便可完成评定不需要复杂的评定设备，易于推广,Rivermead运动指数,是英格兰的Rivermead康复中心于1991年在原来卒中评定的基础上修订而成，专门用于评定日常生活中的运动功能针对性强，方法简单，数分钟内即可评出结果共15项，每项分2个等级，0分为不能完成，1分为能完成,Bobath评定法,BertaBobath以主动运动时运动的质量以及平衡和自发性保护反应作为基础设计了成人偏瘫运动模式检查表包括最初评定表和运动活动检查表该评定表格繁琐、费时，难以在临床上推广应用,Lindmark评定法,由瑞典学者BirgittaLindmark在Fugl-meyer评定的基础上设计，包括主动运动功能、快速运动变换、姿位变换和行走、平衡功能、感觉功能、关节疼痛、关节活动度7个方面将Fugl-meyer评定的3级评分增加到4级，对患者的患侧、健侧均进行评分基本上能客观地反映病人的实际运动能力，适用于门诊和住院病人,KarenMargrethe评定法,KarenMargrethe在Bobath评定表的基础上提出了数字积分的运动功能评定表克服了Bobath方法的烦琐、费时的弊病该表采用6级评分,偏瘫上肢的功能评定,偏瘫上肢的功能评定,偏瘫手功能评定肩关节半脱位的评定肩手综合征的评定,偏瘫手功能评定,可区分失用手、辅助手及实用手,肩关节半脱位的评定,评定标准肩峰下可触及凹陷患侧肩峰与肱骨头之间的间隙14mm患侧肩峰与肱骨头之间的间隙比健侧10mm,肩手综合征的评定,期：

肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温升高等血管性反应。

手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛期：

肩、手指肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉日益显著萎缩，手指ROM受限期：

手部皮肤、肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，无恢复希望,