中国加速康复外科围手术期管理专家共识文档格式.docx
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（4）清卵白<
30g/L（无肝肾功能不全）.术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标［3］.一项随机对比临床试验的结果显示,对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%；
对此类患者推荐术前7～10d行肠内营养治疗；
若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%）,推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；
而在评分3～4分的患者中,术前营养支持其实不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［4］.
（三）禁食及口服碳水化合物
长时间禁食使患者处于代谢的应激状态,可致胰岛素抵当,晦气于降低术后并发症发生率.建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食,术前2h禁食清流质.若患者无糖尿病史,推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵当和高血糖的发生率.
（四）预防性应用抗菌药物
切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据.清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药：
（1）手术范围年夜、时间长、污染机会多等；
（2）手术涉及重要器官,如颅脑手术、心脏手术等；
（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；
（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性使用抗菌药物.对已存在感染（Ⅳ类切口）,术前即治疗性应用抗菌药物的患者,不属于预防应用范畴.结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险［5］,术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益［6］.抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌,并根据药物半衰期和手术时间及时弥补.若手术时间超越3h或超越所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超越1500ml时,术中应及时弥补单次剂量抗菌药物.
（五）预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%.推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗,并继续用药至出院或术后14d.静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,需要时应联合机械办法,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等.
三、呼吸系统管理及并发症防治
呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程.有研究结果显示,37.8%的外科手术患者合并肺部并发症［7］,对高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及敌手术的耐受性,明显降低术后肺部并发症发生率,缩短住院时间.
（一）术前肺功能评估
评估方法包括患者的呼吸困难水平、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等.术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症,有助于选择手术类型和手术范围.需要时可行心肺运动试验,有助于识别高危患者,同时可作为制定患者运动负荷量的依据.
（二）肺康复熬炼
术前在指导下戒烟（至少2周）；
戒烟4周可降低围手术期并发症发生率.制定呼吸熬炼计划,通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,帮手患者坚持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物.术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽,坚持呼吸道通畅.
三）药物治疗
临床经常使用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等,给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等.
雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应,对围手术期气道应激调控具有重要作用.对存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者,如年龄>
65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗.雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症.合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日.
四、麻醉管理的优化
随着技术的进步与管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保证患者术中的平安,其贯穿于术前准备、术中处置及术后康复等整个围手术期的诸多环节,在ERAS的实施中具有举足轻重的作用.
（一）麻醉前评估和处置
麻醉的术前评估和处置主要包括5个方面.
1．心血管系统和呼吸系统功能评估.
2．外科术后急性肾功能不全的预后因素：
年龄>
56岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等.
3．贫血：
贫血是术后并发症和死亡的自力预后因素,需进行良好的术前评估与处置.
4．治疗的优化：
患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争到达最佳状态.
5．麻醉前用药：
术前加强与患者交流,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物.
二）麻醉选择
1．麻醉方法：
全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式,既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求,亦能有效减少手术应激,有利于增进患者术后康复.
2．麻醉药物：
尽可能使用短效药物.经常使用药物如下：
（1）吸入全身麻醉药物：
七氟醚、地氟醚；
（2）静脉全身麻醉药物：
丙泊酚、依托咪酯.老年患者尽可能防止使用咪达唑仑；
（3）肌松药：
首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等,防止使用长效肌松药；
（4）阿片类药物：
芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等.
全身麻醉诱导可以应用短效药物,如丙泊酚、瑞芬太尼等.为了使患者快速苏醒及恢复,麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂.近期研究结果标明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险［8-9］.
（三）麻醉管理
1．麻醉深度管理：
无论采纳何种全身麻醉方法,均需到达适合的麻醉深度.既要防止术中知晓,也要防止麻醉过深；
既有利于快速苏醒,也有利于减少麻醉不良反应.建议行麻醉深度监测.
（1）吸入麻醉：
维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有效浓度,或脑电双频指数40～60；
（2）静脉麻醉：
维持脑电双频指数40～60；
（3）老年患者防止长时间脑电双频指数<
45.
2．呼吸管理：
控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可,尽可能防止长时间高浓度氧（FiO2>
80%）吸入；
采纳肺呵护性机械通气战略.
3．肌松监测和术后残余肌松作用的预防：
（1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的流露,缔造良好的手术条件；
（2）腹腔镜手术建议采纳深度肌松,以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；
（3）术中评估神经肌肉阻滞水平,推荐进行肌松监测,防止肌松药过量,并有助于指导气管拔管；
（4）术毕可在机械通气的呵护下等候肌松药作用的自然消失,也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用.无论采纳何种战略,均需确认患者咽喉部呵护性反射已经恢复且4个成串安慰比值>
0.9时方可革除气管导管.
4．术中保温：
术中监测体温,可采纳预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等办法维持患者术中中心体温>
36℃.
5．液体治疗：
液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注,应使患者的血容量和心血管功能相匹配,防止容量缺乏及容量过负荷.
（1）中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）弥补平衡晶体液,基础量为1～2ml•kg－1•h－1,按需给予1～2L的弥补剂量；
术中失血量可按1∶1弥补晶体液、胶体液和（或）血制品；
监测呼吸频率、心率和血氧饱和度,据此评估患者的容量状况及麻醉深度,评估容量和心血管功能的匹配水平.
（2）复杂性手术需要精准的补液方案,采纳“目标导向液体治疗”战略,完善监测,防止血管外容量过负荷及组织水肿.（3）目标导向液体治疗：
建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后,以1～2ml•kg－1•h－1平衡盐晶体液为基础,根据监测指标进行补液试验.以每搏输出量为例,当每搏输出量下降时,给予200～250ml胶体液或平衡盐晶体液；
若每搏输出量增加10%～15%或更高,继续弥补200ml液体；
如每搏输出量增加少于10%,停止补液试验,继续给予基础补液.（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张招致的低血压.（5）现有证据标明,术中首选弥补平衡盐晶体溶液.
6．血糖控制：
术中使用胰岛素控制血糖接近正常（<
10mmol/L）,并注意防止低血糖.
7．预防下肢深静脉血栓形成：
建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成.
8．预防术后恶心呕吐：
患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括［10-11］：
女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛；
使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等.降低术后恶心呕吐基础风险的推荐办法有：
应用局部麻醉,防止全身麻醉；
防止使用吸入麻醉药；
静脉麻醉药首选丙泊酚；
适当水化；
尽量限制使用阿片类药物等.
五、疼痛治疗
疼痛是患者术后主要的应激因素之一,可招致患者术后早期下床活动或出院时间延迟,阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量.因此,疼痛治疗是ERAS非常重要的环节,其目标包括：
良好的镇痛效果；
较小的不良反应和并发症；
维护良好的器官功能；
有利于患者术后康复；
较高的性价比.提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队,以提高术后疼痛治疗质量,提高患者的舒适度和满意度,减少术后并发症.
（一）原则及方法
1．预防性镇痛和多模式镇痛［12］：
预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理,到达预防中枢和外周敏化的效果,从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化.多模式镇痛是联合应用各种方法或药物,从而到达减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的.
2．方法：
（1）神经阻滞：
胸部手术推荐椎旁阻滞与置管,腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞,上肢手术推荐臂丛神经阻滞和置管,下肢手术推荐腰丛、股神经和坐骨神经阻滞与置管.
（2）椎管内镇痛：
经常使用于胸部与上腹部手术.（3）静脉镇痛：
门诊手术和小手术术后可采纳单次或间断静脉注射给药镇痛.一般术后镇痛采纳继续静脉注射给药,推荐使用患者自控镇痛方法,到达继续镇痛和迅速抑制迸发痛的目的.（4）口服给药：
经常使用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮,丁丙诺啡速释制剂、控释制剂和缓释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等.适用于：
①术前口服给药预防性镇痛；
②清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制；
③静脉镇痛后口服给药延续镇痛；
④其他途径镇痛的弥补.（5）皮下或肌肉注射给药：
经常使用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂.适用于门诊和短小手术后单次给药,连续使用不超越5d.（6）切口局部浸润：
采纳长效局部麻醉药物罗哌卡因可到达术后12h的切口镇痛效果,常和其他方式复合使用.
3．药物选择：
（1）多种药物联合使用应遵循个体化原则.分歧药物的作用机制分歧,药物联合应用可发挥协同或相加作用,减少各个药物的剂量和不良反应,到达最年夜效应-不良反应比.局部麻醉药推荐使用中长效药物,如罗哌卡因和布比卡因.弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗；
强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗,如舒芬太尼、吗啡、羟考酮等,建议小剂量分次滴定使用阿片类药物,以使用最少的药物获得最好的镇痛效果,减少不良反应的发生.非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂,可用于：
①术前预防性镇痛；
②减少阿片类药物的用量,进而减少其不良反应,改善镇痛效果；
③治疗镇痛泵停止使用后的残余痛；
④阻止痛敏感形成,预防术后慢性疼痛.
（2）镇痛药物联合应用方案：
①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用,对乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g,可减少20%～40%的阿片类药物用量；
②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用,两者各使用惯例剂量的1/2,可发挥镇痛协同作用；
③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用,可减少20%～50%的阿片类药物用量,并可抑制中枢和外周敏化,降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；
④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛；
⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用,实施多靶点镇痛.
二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处置
应及时采纳视觉模拟评分法、数字品级评定量表、语言品级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估,同时评估术后疼痛治疗的效果,评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应.
六、减少手术应激
应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的安慰所发生的反应,可以影响多器官和多系统,包括增进分解代谢、降低免疫功能、招致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担,甚至诱发器官功能不全等.手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应,代偿缺乏或代偿过度均可致术后器官功能障碍.减少手术应激是ERAS理念的核心原则,也是患者术后康复得以加速的基础.手术创伤、术中失血、高温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应,是发生术后并发症的重要病理生理基础.减少手术应激的基来源根基则为精准、微创及损伤控制.
（一）应激性黏膜病变（stress-relatedmucosaldisease,SRMD）
SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要暗示,74%～100%的危重患者可发生分歧水平的SRMD.在这些患者中,15%～50%暗示为隐性出血,5%～25%为显性出血,0.6%～5.0%为年夜出血,出血患者病死率高达50%［13］.颅脑损伤后,SRMD发生率高达91%［14］.颅脑损伤并发库欣溃疡后,出血率和出血病死率分别高达47%和50%［15］.预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期平安性、缩短住院时间和降低医疗费用.药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值≥4,SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6,以增进血小板聚集和防止血栓溶解.研究证实,质子泵抑制剂可有效预防SRMD,减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险,进而缩短住院时间［16］.
（二）微创
手术中的精细把持、采纳微创技术、爱惜组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等,均可减轻术后炎性应激反应的水平.
（三）药物干预
应激招致白细胞介素6等促炎因子的激活,诱发全身炎症反应综合征,而复杂手术后的全身炎症反应综合征与患者的预后密切相关.通过药物调控降低机体的炎症反应可以降低发生并发症和器官功能失常的风险.经常使用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等.糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物,围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而增进恢复,但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险,临床应用需谨慎.广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放,如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等,到达减轻炎症反应的效果,目前已被推荐用于肝切除围手术期管理.
七、术后相关问题处置原则
包括术后监测、导管管理、切口管理、增进肠功能恢复及早期活动等,是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁.处置适当,能够使手术应激反应减轻到最小水平,缓解术后焦虑,减少并发症,有助于增进患者快速康复,缩短住院时间.
（一）引流管的留置与革除
选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早革除,有助于减少感染等并发症,减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍.
手术后不推荐惯例使用鼻胃管,仅在发生胃排空延迟时选择性使用.Meta分析及系统评价结果均标明,与惯例留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少,排气及饮食时间提前,住院时间缩短,腹部并发症并未增加［17］.
应防止使用导尿管或尽早革除,因其可影响患者的术后活动、增加感染风险,是住院时间延长的自力预后因素.无特殊情况下,术后1～2d即可革除导尿管.对导尿管预计留置时间超越4d的结直肠及盆腔手术,可选择耻骨上膀胱穿刺引流术,有助于减轻患者的不适感,降低泌尿系统感染的发生率.
传统理念中,术后应惯例留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症.近年来Meta分析结果显示,吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并没有明显影响,留置引流管可能影响患者术后早期下床活动,增加术后并发症并延长住院时间［18］.因此,不推荐惯例留置引流管,在手术创面存在感染,吻合口存在血运欠安、张力过年夜及可能招致愈合不良的其他因素等情形下,建议留置引流管.胰腺手术需惯例放置腹腔引流管.
二）切口管理
注意术后切口的清洁及监测,及时发现并处置切口并发症如血肿、伤口裂开及伤口感染等.根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定缝线裁撤时间.
（三）增进肠功能恢复
术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间,是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一.预防术后肠麻痹的办法包括：
多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等.目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可安慰术后肠功能恢复.
（四）早期下床活动
长期卧床不单增加下肢静脉血栓形成的风险,还会发生其他不良影响,如胰岛素抵当、肌卵白丧失、肺功能损害及组织氧合不全等.研究结果显示,术后1～3d早期下床活动与ERAS胜利与否明显相关［19］.应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标,如术后第1天下床活动1～2h,至出院时每天下床活动4～6h.术后充沛镇痛是增进患者早期下床活动的重要保证.
八、营养支持
营养支持治疗是指在饮食摄入缺乏或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径进行弥补,为患者提供全面、充分的机体所需各种营养素,以到达预防和纠正患者营养不良,增强患者敌手术创伤的耐受力,增进患者早日康复的目的.合理的营养支持应充沛了解机体各种状况下的代谢变动,正确进行营养状况评估,选择合理的营养支持途径,提供合适的营养底物,尽可能地防止或减少并发症的发生.
（一）尽快恢复经口进食
术后患者应尽快恢复经口进食,可降低感染风险及术后并发症发生率,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘发生率.关于早期进食时间,分歧疾病有所不同；
直肠或盆腔手术患者,术后4h即可开始进食；
结肠及胃切除术后1d开始进食进水,并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；
胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3～4d逐渐恢复经口进食.另外还可根据患者意愿恢复进食；
一项多中心临床研究结果显示,上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食,与惯例营养支持方案比力不单未增加术后并发症发生率和病死率,而且康复速度更快［20］.
（二）弥补口服营养制剂
尽管尚缺乏足够证据,但建议对术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂,以到达目标摄入量.对出院时仍存在营养不良的患者,推荐在院外继续口服营养制剂数周.
（三）管饲营养及肠外营养
管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为惯例推荐,但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施.对术后1周联合口服弥补营养仍无法满足推荐摄入量的60%时,应考虑管饲肠内营养；
若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时,应给予弥补性肠外营养或全肠外营养.
九、出院标准及随访
应特别强调,缩短患者住院时间及早期出院,其实不是ERAS的终极目的.因此,应在患者康复的基础上,详实制定患者的出院标准并遵照执行.基本标准为：
无需液体治疗；
恢复固体饮食；
经口服镇痛药物可良好止痛；
伤口愈合佳,无感染迹象；
器官功能状态良好；
自由活动.
针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测,通过德律风或门诊指导患者对切口及引流管的护理,对可能的并发症应有所预料和警惕,建立“绿色通道”,随时满足患者因并发症而再次入院的需求.
十、结语
近20年来,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性.ERAS理念的实施是一项系统工程,涉及诊疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同介入的规范化的管理团队,制定明确、标准化的目标.既要遵循循证医学证据,也要尊重医院特别是患者的客观实际.特别应强调,临床实践中不成一概而论,更不成机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化办法.践行ERAS仍需坚持个体化原则,以使患者最年夜获益.
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