烧伤病人的护理查房.ppt

烧伤病人的护理查房.ppt

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烧伤病人的护理查房,个案护理查房,日期：

2017-11-27地点：

医生办公室主持人：

孙卫红护士长责任护士：

黄丽云,查房主题和查房目的,烧伤是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：

烧伤病人的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉烧伤的相关知识，更好为病人提供优质服务。

下面先了解一下烧伤，及汇报下病人情况及制定的护理计划：

一、病史简介,患者一般情况,姓名：

张耀英性别：

女年龄：

64岁住址：

长江镇婚姻：

已婚住院号:

173317民族：

汉族供史者：

本人可靠出身地：

如皋入院日期：

2017-11-10,病史简介,主诉：

火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。

现病史：

患者诉于一小时前在家因液化气泄漏被火焰烧灼面部及双手，感面部及双手疼痛剧烈，难忍，无大声呼叫，无呼吸困难，来院就诊，急诊予以创面清创和磺胺嘧啶银乳膏外敷，为作进一步观察和治疗收住入院。

近来，患者无寒热，无恶心呕吐、无心悸胸闷、无腹胀腹痛、无肉眼血尿。

目前，神志清，精神萎。

诊断“全身多处火焰灼伤总面积8%II”,病史简介,体格检查：

T36.7，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg查体：

生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。

浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

病史简介,专科检查：

面部及双手灼伤区，面积共约8%，面部创面约3%，创面水肿，创面基底潮红，双眼视物正常，鼻毛部分烧焦，咽部无烟灰，声音无嘶哑；双手创面约5%，局部表皮撕脱，创面见大小不一水疱，内含黄色澄清液体，创面基底潮红疼痛明显，局部创面红白相间；,病史简介,既往史：

否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：

家族三系否认有遗传病史；过敏史：

否认有食物及药物过敏史；,病史简介,辅助检查：

血常规：

WBC5.2*10-9/LNEUT%71.44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：

A型RH阳性,病史简介,2017-11-10医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。

2017-11-12患者生命体征平稳，呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予创面换药，嘱进流质饮食。

2017-11-27患者一般情况可，体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。

今日予出院。

二、护理诊断及护理措施,护理诊断,2017-11-10一、疼痛【相关因素】皮肤烧伤有关【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】1、遵医嘱予以止痛药。

2、保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。

3、转移注意力，陪患者聊天分散注意力。

4、为病人提供安静、舒适的休息环境.5、控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。

2017-11-12评价：

患者诉疼痛有所缓解。

护理诊断,2017-11-10二、皮肤受损【相关因素】与烧伤导致皮肤破环有关【护理目标】创面修复【护理措施】1、清创。

2、湿润烧伤膏涂抹。

3、凡士林纱布包扎。

2017-11-13评价：

伤口处于修复期,护理诊断,2017-11-10三、体液不足【相关因素】与烧伤后体液大量丢失有关【护理目标】患者体液平衡【护理措施】

（1）建立静脉输液通道：

迅速建立23条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复有效循环血量。

（2）合理安排输液种类：

遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度（3）观察复苏效果：

根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。

1）尿量：

成人维持在3050ml/h,小儿20ml/h,吸入性损伤或合并脑损伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；入围血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。

2）若病人心率快，烦躁，口渴，皮肤弹性差等，提示体液不足，应加快补液速度。

2017-11-13评价：

患者生命体征平稳，电解质平稳。

护理诊断,2017-11-10四、焦虑、恐惧【相关因素】与疾病环境陌生有关【护理目标】消除焦虑情绪【护理措施】1、评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。

2、告知注意事项，介绍成功案列。

3、护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。

4、满足病人合理需求，进行相关知识宣教。

5、多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。

6、向家属宣教，得到家属支持。

2017-11-13评价：

患者消除焦虑情绪。

护理诊断,2017-11-10五、知识的缺乏【相关因素】与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。

【护理目标】患者了解及配合【护理措施】1、热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。

2、向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。

（呼叫器、便盆）3、讲解相关检查的必要性及及如何配合。

2017-11-12评价：

患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。

护理诊断,2017-11-10六、自我形象的紊乱【相关因素】与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关【护理目标】患者情绪稳定，能自信【护理措施】1、让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。

2、包扎尽量美观、简单，易于活动。

3、给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。

2017-11-13评价：

病人情绪稳定，能正确面对现实。

护理诊断,2017-11-10七、自理缺陷【相关因素】与烧伤后活动受到限制有关【护理目标】患者情绪稳定，能自信【护理措施】1、协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。

2、将病人用物放置在病人周围。

3、向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。

2017-11-17评价：

患者的生活需要基本得到满足。

护理诊断,2017-11-10八、睡眠形态的紊乱【相关因素】与疾病带来生体不适、环境陌生有关。

【护理目标】患者夜间睡眠好【护理措施】1、为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。

2、尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。

3、夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。

4、心理护理，满足患者睡眠习惯。

2017-11-1322:

00评价：

患者睡眠情况良好。

护理诊断,2017-11-13九、体温过高【相关因素】与创面感染有关【护理目标】患者体温正常【护理措施】1、给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。

2、遵医嘱用药，消炎痛栓一枚纳肛。

3、合理使用抗生素。

4、严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。

2017-11-14评价：

患者体温正常。

护理诊断,2017-11-10十、潜在并发症感染【相关因素】与暴露创面有关。

【护理目标】降低感染的发生【护理措施】1、严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。

2、加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。

3、预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。

4加强营养支持护理。

2017-11-26评价：

患者未出现感染。

健康指导,1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。

2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。

3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。

4及时指导病人进行正确的功能锻炼。

出院指导1继续加强营养，增加机体抵抗力。

2功能锻炼：

整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。

初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。

3保护新生皮肤：

新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。

4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。

5减少疤痕挛缩畸形：

深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。

遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。

点评,余小琴（主管护师）：

患者面部灼伤区，在护理中要观察患者呼吸道是否通畅，声音有无嘶哑；,六、护理健康评估（病房查体）,床边护理评估,患者张耀英，女，64岁，因“火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。

于2017-11-10拟“全身多处火焰灼伤总面积8%II”收治住院，医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。

11-12患者生命体征平稳，呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予进流质饮食，创面隔天换药。

11-27患者一般情况可，体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。

今日予出院，晨体温36.8度，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg。

体格检查：

患者神志清，头发、指甲短，床单整洁干燥，创面敷料整洁，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便顺畅。

心理状态：

患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。

点评,护师黄丽云：

指导患者适量下床活动及功能锻炼，注意保暖，避免受凉，避免阳光照射。

护师史百巧：

患者眼部有烧伤，及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润，保护眼球，白天定时用氯霉素眼药水滴眼，夜间用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。

目前存在的主要问题,1、有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2、体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

3、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。

4、自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

5、营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。

6、潜在并发症感染,下一步护理重点,1、患者呼吸平稳，无气急、发绀。

2、患者血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。

3、患者烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。

4、患者认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。

5、患者营养状况得到改善，体重保持相对稳定。

6、患者未发生并发症或被及时发现并处理。

点评,孙卫红护士长：

控制感染很重要，病房每天循环风消毒2次，病室温度，接受暴露疗法病人的病室温度控制在2832，相对湿度50%60%。

五、相关知识,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。

因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。

病因在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。

最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。

临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。

【分类及面积计算】一、烧伤分类1.按烧伤深度分类：

目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。

2.按烧伤程度分类：

轻度烧伤：

总面积在9%以下的度烧伤。

中度烧伤：

总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。

重度烧伤：

烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：

发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。

特重烧伤：

烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。

二、烧伤面积计算1.人体体表面积九分法,1、口诀：

三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。

2、手掌估算法：

不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。

【病理生理】一般将烧伤临床过程分三期1、急性渗出期（休克期）烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。

因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。

2、急性感染期深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。

如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。

3、修复期,【临床表现】1、症状

（1）疼痛：

烧伤后病人出现剧烈的疼痛。

（2）休克：

严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。

（3）发热：

大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。

2、体征,不同深度烧伤体征,【处理原则】包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。

1.现场急救现场急救去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。

（1）保持呼吸道通畅:

火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。

（2）保护创面：

防治创面的再损伤和污染。

裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。

避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。

2.抗休克液体疗法是防治休克的主要措施。

（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：

伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（、度）体重（kg）1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70100mlkg、婴儿100150m1kg）。

伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。

（2）安排补液种类：

胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：

1，严重深度烧伤应为1：

1。

胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。

电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。

上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。

（3）估算补液速度：

当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。

例如，某成人体重60kg，度烧伤面积50，第1天应补液量为：

胶、晶体液=50601.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。

交替补液的计算方法：

总补液量20（输液器系数）每分钟滴速=-60分钟输液小时数交替量20（输液器系数）交替时间=-每分钟滴速,3、处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。

（1）浅度烧伤创面：

度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。

面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：

用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。

内层用凡士林纱布覆盖。

特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。

（2）深度烧伤创面：

应及早1）切痂：

切除烧伤组织达深筋膜平面。

2）削痂：

削除坏死组织至健康组织平面。

3）植皮：

新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。

4、防治感染

（1）暴露创面：

充分暴露创面并加强无菌管理。

局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。

（2）抗菌药物的使用：

创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。

可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。

（3）支持治疗：

大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。

1.孙卫红护士长问杜优护士：

大面积烧伤病人休克期的护理重点是什么？

杜优护士答：

静脉补液速度：

心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h，避免补液过量，心率120次/分，需注意双肺底听诊；质量：

晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替；影响因素：

悬浮床、吸入性损伤；有效氧疗：

保持呼吸道通畅；胃肠道保护：

早期喂养，少量多次，促进蠕动；神志状态：

敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致；,2.孙卫红护士长问顾天炜护士：

大面积烧伤病人感染期的护理重点是什么？

顾天炜护士答：

体温观察与降温措施；发热规律：

每日发热次数与最高体温，可能的关联因素；有效的降温措施与药物额外的水份补充；发热时心肺保护：

降心率治疗、加强雾化吸入治疗；抗生素治疗：

给药时间：

2/日1/12h，3/日1/8h两种抗生素的交错给药；营养支持的正确方法：

鼻饲、肠道益生菌时间；创面护理：

涂药、翻身、灯烤；环境护理：

有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。

护士长小结通过本次查房，对大面积烧伤病人的临床表现、液体复苏治疗及护理措施有了进一步的认识。

在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。

谢谢,