桡骨远端骨折.docx

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桡骨远端骨折

“Henry切口的远端部分”，其缺点就是：

1）显露腕管困难；2）不可向手掌延伸，否则将可能损伤正中神经的掌侧皮支。

因为Henry切口是位于桡侧腕屈肌桡侧的纵行皮肤切口，而在腕掌部作这样的切口，极易损伤正中神经掌皮支。

这又与该神经的解剖走行有关，通常，正中神经掌皮支位于浅层，通常在离腕部近侧5cm处由正中神经发出，在桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间下行，过屈肌支持带浅面入手掌。

所以，它位于桡侧腕屈肌腱尺侧下行，这样，在选择腕掌侧皮肤切口时候，应该选择朝尺侧斜跨前臂远端作弧形切口，即皮肤切口应向前臂尺侧弯曲。

如图所示。

您讲“做前臂掌侧跨过中线的弧形切口”，我认为应该是“前臂掌侧跨过中线向尺侧弯曲的弧形切口”才确切。

而此切口（腕掌侧切口）什么情况下可能损伤正中神经返支呢？

正中神经返支位于腕掌侧深层，它发自正中神经刚出腕管处的前外侧，其支配鱼际肌，且变异较大。

但如果在腕管处手术操作时，在正中神经的尺侧打开腕管，则多数的返支可给予保留。

反之，则易损伤该神经分支。

所以，向手掌延伸切口如果是皮肤切口而不进行深层分离，则正中神经返支不易损伤。

而腕掌侧的手术入路根据正中神经返支和掌皮支的解剖结构而定，而这两者经常有变异。

桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折病人的17％。

应用解剖

桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室。

肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。

桡骨远端关节面被分成3部分：

舟骨凹、月骨凹和乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。

“Henry切口的远端部分”，其缺点就是：

1）显露腕管困难；2）不可向手掌延伸，否则将可能损伤正中神经的掌侧皮支。

因为Henry切口是位于桡侧腕屈肌桡侧的纵行皮肤切口，而在腕掌部作这样的切口，极易损伤正中神经掌皮支。

这又与该神经的解剖走行有关，通常，正中神经掌皮支位于浅层，通常在离腕部近侧5cm处由正中神经发出，在桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间下行，过屈肌支持带浅面入手掌。

所以，它位于桡侧腕屈肌腱尺侧下行，这样，在选择腕掌侧皮肤切口时候，应该选择朝尺侧斜跨前臂远端作弧形切口，即皮肤切口应向前臂尺侧弯曲。

如图所示。

您讲“做前臂掌侧跨过中线的弧形切口”，我认为应该是“前臂掌侧跨过中线向尺侧弯曲的弧形切口”才确切。

而此切口（腕掌侧切口）什么情况下可能损伤正中神经返支呢？

正中神经返支位于腕掌侧深层，它发自正中神经刚出腕管处的前外侧，其支配鱼际肌，且变异较大。

但如果在腕管处手术操作时，在正中神经的尺侧打开腕管，则多数的返支可给予保留。

反之，则易损伤该神经分支。

所以，向手掌延伸切口如果是皮肤切口而不进行深层分离，则正中神经返支不易损伤。

而腕掌侧的手术入路根据正中神经返支和掌皮支的解剖结构而定，而这两者经常有变异。

应用解剖

尺倾角正常22－25度，掌倾角正常10-15度。

桡骨茎突比尺骨茎突长1－1.5厘米。

腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用。

固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨（TFCC），起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。

腕关节的三柱理论

包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。

桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动。

桡骨远端骨折的分型

AO分型

A型（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）和C型（完全关节内骨折）

A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折）

B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折）

C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端均粉碎）

不稳定桡骨远端骨折提示

1、干骺端掌侧骨折粉碎

2、原始骨折横向移位大于1厘米

3、原始骨折短缩大于5毫米

4、关节内骨折

5、合并尺骨骨折

6、严重骨质疏松

这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位

治疗

闭合复位外固定

经皮穿针固定

外固定支架固定或合并有限内固定

切开复位内固定

手术治疗的目的：

在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的固定。

A型骨折：

大多数可通过闭合复位外固定达到良好复位；

若骨折不稳定，可采用经皮穿针或Kapandji技术维持复位；

若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺端或骨干粉碎则需要切开复位内固定。

Kapandji技术：

骨折内穿针技术，用1到3根直径为1．6mm

的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室，插入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾角、尺偏角畸形，并将针固定在骨折端近侧皮质上

B1型骨折

手术指征：

旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压缩伴骨缺损，可用2枚克氏针固定，若骨折块大于螺钉直径的3倍以上，也可用带垫圈的松质骨螺钉固定．同时加用l枚克氏针防止旋转

B2型骨折

当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨折合并桡腕关节的背侧脱位，通过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨关节复位．但背侧骨块却不能在这个位置复位．因此切开复位是必要的，可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定之。

B3型骨折

腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘撕脱骨折，由于近排腕骨的压缩．导致关节面中央骨块的凹陷，因此大多数情况下都需要切开复位内固定术。

B3型骨折

以“T”形支撑钢板掌侧固定；

钢板远近端应接触皮质，中间与皮质留有几毫米的空隙，以确保固定后产生的压力；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远端需用螺钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定）复位与否不能通过切开关节观察，可从骨折表面皮质对合情况及x线确定；中央凹陷骨块可经掌或背侧切口撑起骨块后植骨固定。

C1型骨折

无移位者可直接用石膏固定；

有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第三肌腱室桡侧和桡骨茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定；也可用钢板将远端骨块与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固定架的方法。

C2型骨折

复位后还需要外固定架、经皮穿针或钢板固定；如复位后X线显示背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采用骨移植，外固定架可在术后3～4周安全拆除。

骨移植的方法是：

在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一2cm纵切口，透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨

C2型骨折

若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：

首先使双边不稳定变成单边不稳定，先用支撑钢板固定掌侧骨块，再将背侧骨块用克氏针固定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架也是可行的。

C3型骨折

需大量松质骨移植，也有用骨水泥代替骨移植；关节骨折块可用克氏针固定，用外固定架维持桡骨长度。

切复钢板固定的指征

A型骨折手法复位失败者

B型骨折关节面移位明显者

C1、C2型和部分C3型骨折

切复钢板固定

首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路：

B2型骨折、背侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背侧植骨者

外固定架治疗桡骨远端骨折

外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45度，远端两针放在第二掌骨中部及基底部，经过2～5cm的切口进入，近端两针放在距骨折线8～10cm的桡骨干上，经肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入

经皮穿针治疗桡骨远端骨折

具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点

主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折

成人治疗效果评价（Anderson）

优——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失〈10％，前臂旋转丢失〈25％；

良——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失〈20％，前臂旋转丢失〈50％；

不满意——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失〉20％，前臂旋转丢失〉50％；

失败——畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。

可以接受的结果：

关界面不平整小于2毫米、桡骨短缩小于5毫米、残余背倾小于10度

许多学者认为桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素：

桡骨短缩过多，尺骨相对过长，撞击月骨关节面，造成关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞击综合症

晚期并发症：

畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神经反射性营养不良

畸形愈合

表现——影响美观，关节外畸形，关节内畸形

治疗——去除阻挡，恢复骨的正常解剖，挽救性治疗

治疗遵循个体化原则——单纯外观畸形不主张矫正；引起疼痛或功能丧失的畸形需矫正；关节外－改善显著；关节内－挽救功能，减轻疼痛

手术方法——截骨固定；确保截骨线与桡骨远端关节面平行；

不愈合：

罕见、采用植骨内固定

软组织并发症：

并不少见、伸、屈肌腱断裂或嵌插治疗——修复或重建肌腱，但先要去除潜在的异常因素

交感神经反射性营养不良：

是难治并发症，常造成腕和手的软组织僵硬，如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描，治疗成功的关键在于治疗疼痛和消除水肿

colle's骨折小夹板固定要点：

1.固定顺序：

先背侧后掌侧，先桡侧后尺侧；

2.背侧、桡侧夹板超关节固定并放置压垫；

3.绷带条捆绑顺序：

先中间后两旁，松紧度以上下移动1cm为度；

4.注意观察肢端血运及感觉，待消肿后调整夹板松紧度

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补充一点点

三柱理论：

桡骨远端和尺骨远端形成了一个三柱的生物机械学构造。

尺骨柱就是远端尺骨，三角纤维软骨和远端尺桡关节。

中间柱是远端桡骨的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹。

桡骨柱是桡骨的桡侧，包括舟状骨窝和桡骨茎突。

桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节。

桡骨远端关节面的掌倾角为10～15度，尺偏角为20～25度，桡骨茎突长于尺骨茎突约l2mm，这些结构均与腕关节功能密切相关。

桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82％，其余18％经由尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递。

桡骨远端骨折块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加，导致疼痛以及前臂旋转受限。

关节外骨折需要避免成角和短缩的畸形愈合。

对线不良会导致活动受限，承重的改变，腕骨间的不稳定以及增加桡腕关节骨关节炎的危险性。

桡碗关节关节面移位超过2mm的关节内骨折如果不进行合适的治疗，将会引起骨关节炎和功能受损。

所以桡骨远端骨折的治疗应该进行关节面的准确重建，稳定的内固定和早期术后功能锻炼。

目前桡骨远端骨折闭合复位的标准如下：

1．正位片观尺偏角≥15度；2．正位片观桡骨茎突长度超过尺骨茎突≥7mm；3．侧位片观背侧成角<15度或掌侧成角<20度；4．关节面台阶<2mm，若闭合复位达不到此标准，则须采取手术方法治疗。

一旦骨折通过闭合复位达到了先前提到的标准，接下来就要面临骨折断端是否稳定以维持复位位置直至骨折愈合的问题。

以下表现提示骨折断端不稳定：

1．背侧骨皮质粉碎超过桡骨宽度的50％；2．掌侧干骺端粉碎。

3．复位前骨折块背侧成角超过20度；4．复位前骨折块移位超过1cm；5．复位前

桡骨短缩超过5mm；6．骨折累及关节面；7．合并尺骨骨折；8.存在严重的骨质疏松。

腕关节镜在桡骨远端骨折治疗中的应用

腕关节镜作为治疗桡骨远端骨折的一种辅助手段，有许多优点：

（1）腕关节镜技术可以在很小的切口内为骨折复位提供极佳的视野，可避免切口过大所造成的组织损伤或切口过小所造成的显露不清。

（2）能比其他方法更准确地判断关节面的平整。

腕关节镜可以观察到整个关节面的情况，在镜下将骨折块复位。

在X线下不能显影的关节内游离体或有潜在危险的软骨骨折在腕关节镜下通常能被发现，同时予以清除或修整

（3）能观察关节软骨的损伤程度，有助于对预后的判断。

（4）它可以用于早期判断及治疗骨折所造成的腕关节内紊乱征，如舟月韧带、月骨三角骨韧带撕裂等。

但是，关节镜用于治疗桡骨远端骨折亦有局限性：

（1）关节镜检查不宜在急性损伤后的5～7S内进行，此时局部血肿尚未吸收，水肿尚未消退。

（2）由于整个过程需要大量的液体冲洗腕关节来保持视野的清晰，关节镜检查的时间不能过长（一般应短于1h），过度延长手术时间将会导致医源性前臂筋膜室综合征的发生。

引自吴旭，陈晓乐《桡骨远端骨折与骨科植入体治疗的进展》

colles骨折鉴于关节面的损伤，下尺桡关节的损伤，尺骨远端是否骨折，推荐的Frykman分类：

1.关节外骨折，无尺骨远端骨折。

2.关节外骨折，合并尺骨远端骨折。

3.关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折。

4.关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折。

5.关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折。

6.关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。

7.关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折。

8.关节内骨折，波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。

补充关节面骨折分级（Ｋｎｉｒｋ　　ＳＩＪｕｐｉｔｅｒ　１９８６）：

0级：

关节面平整，或有1mm塌陷。

1级：

关节面有1~2mm塌陷。

2级：

关节面有2~3mm塌陷。

3级：

关节面有3mm以上塌陷。

这种情况在X线上很容易分辨，治疗时应该注意。

并发症有：

1.早期：

正中神经受压症状。

要注意观察；手指学运障碍，常因石膏压迫所致，应拆掉石膏，重新包扎。

2.晚期：

（1）骨折畸形愈合：

较常见，因复位不佳或固定期间又错位所致。

若功能影响明显，则需截骨矫形。

（2）关节僵硬：

早期不注意活动所致。

常见肩关节僵硬，所谓肩手综合症。

加强理疗及功能锻炼，可望恢复。

（3）Sudeck骨萎缩：

为反射性交感神经营养障碍，肿、痛、皮肤萎缩、手部活动受限。

治疗以理疗为主。

（4）正中神经受压：

因骨折畸形愈合，腕管狭窄或骨折端直接压迫正中神经所致。

纠正畸形骨折。

（5）肌腱断裂：

以拇长伸肌腱断裂为主。

肌腱重建或修复。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）